Palliasjon

• God palliativ behandling i sykehjem krever en bred vurdering og godt kjennskap til pasienten
• Vurdering av alvorlig syke pasienters restlevetid er vanskelig, og baseres i stor grad på klinisk skjønn og ikke objektive kriterier
• Nær kommunikasjon med pasient og pårørende er en forutsetning for god palliasjon

• Aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter med uhelbredelig sykdom og kort forventet levetid.
• Lindring av fysisk smerte og andre plagsomme symptomer, samt tiltak rettet mot psykiske, sosiale og åndelige/eksistensielle problemer
• Målet er å gi pasienten og de pårørende best mulig livskvalitet.

• Utføre undersøkelse, kartlegging og diagnostikk av smerter og andre symptomer
• Forebygge og behandle smerte, kvalme, obstipasjon og andre plager
• Gjøre relevante etiske vurderinger i samarbeid med pasienten, familien og annet helsepersonell (tverrfaglig team)

• Edmonton Symptom Assessment System (ESAS)
  • Kartlegger; Smerte, slapphet, døsighet, kvalme, matlyst, tung pust, depresjon og angst. En kan velge ut de tema som er mest relevante
  • ESAS er primært utviklet for kreftpasienter i palliativ fase, men kan også anvendes hos pasienter med andre diagnoser
  • Tilgjengelig via helsebiblioteket
• Smertekart
• Livets siste dager – når pasienten vurderes som døende

• Mange legemidler kan seponeres etter individuell vurdering av om dette vil påføre pasienten plager. Dette gjelder blant annet:
  • legemidler ved endokrine lidelser, inkludert insulin
  • legemidler ved lungesykdommer, inkludert KOLS-/astmamedisin
  • legemidler mot hjertearytmier og hjertesvikt
  • blodtrykksenkende og kolesterolsenkende legemidler
  • kalsiumtilskudd, protonpumpehemmere, platehemmere
• Begrensning av livsforlengende behandling bør vurderes hvis pasienten ber om det, hvis behandlingen forlenger en plagsom dødsprosess eller hvis behandlingen forlenger et liv med store plager. Viser til veileder fra helsedirektoratet: helsedirektoratet
• Man bør vurdere om det er riktig å avstå fra antimikrobiell behandling ved akutt infeksjonssykdom. Infeksjoner som gir stort ubehag bør behandles, for eksempel urinveisinfeksjoner med markant dysuri. Hvis forventet levetid strekker seg over flere måneder, pasientens livskvalitet oppfattes som god og pasient eller pårørende ønsker det, kan behandlingsforsøk gjøres også ved mer alvorlige infeksjoner. Ved ekspektoratproduserende infeksjoner i nedre luftveier, kan man gi glycopyrrolat (Robinul®), morfin og/eller midazolam til lindring
• Siden fokus ved behandlingen er lindring, er det oftest riktig å fortsette behandling med symptomlindrende og beroligende medikamenter, eventuelt i annen administrasjonsform (plaster, sc.). Om en ikke når målet om symptomlindring hos den palliative eller døende pasienten er det hensiktsmessig å endre til eller supplere med subkutane injeksjoner. Hos døende pasienter er perorale medikamenter ikke hensiktsmessig. Oppdaterte skjema og behandlingsalgoritmer for dette kan finnes på; helse-bergen. De fire mest aktuelle medikamentene kan gis subkutant og kan eventuelt blandes til bruk i en subkutan smertepumpe. NB! Glykopyrrolat brukes svært sjelden i smertepumpe, og aldri før eventuell effekt har blitt observert gjennom subkutan administrasjon. Disse medikamentene kan benyttes uavhengig av om pasienten er vurdert som døende/Livets siste dager er startet

Tabell 1. Medikamentalternativer ved lindrende behandling

Midazolam® og Robinul® brukes her utenfor godkjent indikasjonsområde. Vedlagte behandlingsalgoritmer bygger hovedsaklig på erfaring. Bruken kan støttes ved overføring av forskning på pasientgrupper som ikke er døende. Legen skal være klar over sitt ansvar når medikamenter brukes utenfor godkjente indikasjoner.

• Som regel vil oksygentilskudd ved hjelp av oksygenkonsentrator og maske eller nesekateter gi mer plage enn lindring. (Støy, uttørking av luftveier, kløe etc.)
• Ved tilstander som lindres med tilførsel av oksygen, kan pasienten føle sterkere grad av åndenød ved seponering. Da må man avveie oksygenets umiddelbart lindrende effekt mot eventuell forlengelse av en ubehagelig dødsprosess
• Symptomatisk behandling med opioider og sederende legemidler er viktig når oksygenbehandling avsluttes

• Når livsforlengende behandling bedømmes til ikke å være til pasientens beste, bør en også vurdere å avstå fra ernærings- og væskebehandling. Å seponere væske- og ernæringsbehandling kan være følelsesmessig vanskelig for pasientens pårørende. Ved god informasjon kommer en ofte til en felles forståelse
• Hvis pasienten er i stand til å drikke, skal det alltid gis tilbud om det
• Informasjon om naturlige dødsprosesser og nytte og bivirkninger av væskebehandling bør deles med pasient og/eller pårørende i god tid før den aller siste livsfasen
• Liberal bruk av symptomlindrende legemidler er riktig, dersom det er grunn til å tro at pasienten kan oppleve ubehag
• Godt munnstell er viktig for å forebygge ubehag
• Redusert væskeinntak kan være et naturlig ledd i dødsprosessen, og forskning tyder på at pasienter med kreft eller demens i siste livsfase ikke opplever ubehag av manglende væskeinntak
• Væske- og ernæringsbehandling kan forlenge en naturlig dødsprosess
• Væskebehandling kan gi økt slimhinnesekresjon, høyere risiko for lungeødem og forverring av ødemer og ascites

Når vi vurderer at en pasient er døende og sannsynligvis har mindre enn 3 døgn igjen å leve, anbefales Livets siste dager som palliativ plan. Følgende kriterier brukes:

• Alle mulige reversible årsaker til pasientens tilstand er vurdert
• Det tverrfaglige teamet er enige om at pasienten er døende. To av følgende kriterier vil vanligvis være oppfylt:
  • Pasienten er sengeliggende
  • Pasienten er i lengre perioder ikke kontaktbar
  • Pasienten klarer bare å drikke små slurker
  • Pasienten kan ikke lenger svelge tabletter
• Det kan i tillegg være andre tegn på at pasienten er døende
  • Nedsatt/varierende respirasjon (Apné, Cheyne-Stokes respirasjon)
  • Dype rallende lungelyder
  • Nedsatt perifer sirkulasjon/marmorering
• Hos døende pasienter bør sjekkliste fra Livets siste dager benyttes, hvilket innebærer at
  • Hensiktsmessig peroral medikasjon er endret til subkutan administrasjon, og subkutan pumpe er satt i gang hvis hensiktsmessig
  • Uhensiktsmessig medikasjon er seponert
  • Det er ordinert medisiner som kan gis subkutant og lindre smerter, dyspné, surkling, angst/uro og kvalme
  • Uhensiktsmessige tiltak avsluttes (blodprøver, antibiotika, intravenøs væske)
  • Det er journalført at gjenoppliving ikke er aktuelt (HLR -)
  • Eventuell implantert defibrillator (ICD) deaktiveres, konferer hjerteavdelingen, HUS