Claviculafrakturer

21.09.2021Versjon 1.6Forfatter: Christian Aanerud og Tore Fjalestad

Generelt 

Claviculafrakturer utgjør 3-4 % av frakturer hos voksne. Diafysære frakturer utgjør 65-80 % av bruddene, laterale 15-30 % og mediale inntil 5 %. Vanligere hos menn enn kvinner. Vanligste skademekanisme er direkte traume mot skulder eller fall på strak arm, ved fall fra egen høyde, eller sykkelulykker.

Klinikk 

Smerter, krepitasjon og patologisk bevegelighet. Obs! Truet hud. Skulderen "henger ned".

Diagnostikk 

Røntgen clavicula i 2 plan. CT ved mediale skader nær sterno-clavicularleddet. Hvis traume-CT viser en udislokert fraktur, skal vanlig røntgenbilde tas stående etter 1 uke (kan da vise dislokert fraktur med behandlingsmessig konsekvens). Forkortning er viktig å ta stilling til: Dette er en dynamisk parameter og avhenger bl.a av pasientens stilling. Vurderes klinisk, der man måler fra AC ledd til SC ledd. 3D CT kan gi tilleggsinformsjon, men brukes sjelden akutt, alternativt rtg-panoramabilder.

Assosierte skader 

Thorax-skade (costafrakturer, pneumothorax, hemothorax, lungekontusjoner). Scapulafraktur. Plexusskade og karskade kan forekomme, og er derfor viktig å undersøke.

Klassifikasjon 

AO/OTA klassifikasjon. A- Mediale ende. B- Diafysære. C- Laterale ende.

Behandling 

Generelt

Hovedsakelig konservativ med "CC"-slynge og belastning innenfor toleransegrensen. 8-tallsbandasje benyttes ikke. Høy alder og tobakksbruk er vanligvis relative kontraindiaksjoner mot kirurgi grunnet økt pseudartroserisiko. Generelt fraråder vi langtidsbruk av NSAID.

 

Diafysær fraktur

I utgangspunktet konservativt. Sterke indikasjoner for operativ behandling er åpne frakturer, frakturer med assosierte kar- eller nerveskader og tilleggsskader som nødvendiggjør krykkemobilisering, ipsilateral overekstremitetsfraktur, multitraumatisert pasient bilateral claviculafraktur eller som ledd i behandlingen av en «floating shoulder» - SSSC- skade.

Relativ operasjonsindikasjon er stor feilstilling: Radiologisk forkortning >2 cm, evt. med et tverrstilt intermediærfragment. Spesielle krav i arbeid eller sport må vurderes kritisk og individuelt.

 

Ved operasjon er hovedmetoden anatomisk plate. TEN-nagle kan være aktuelt ved enkle, dislokerte frakturer.

 

Laterale ende

Hovedsakelig konservativ behandling. Noe høyere non-union-rate ved konservativ behandling, uten at dette nødvendigvis gir et dårligere klinisk resultat sammenliknet med operativ behandling (4). Betydelig dislokasjon med hudpåstand og manglende fragmentkontakt gir relativ operasjonsindikasjon. Laterale claviculaplater anvendes. Hvis frakturen engasjerer ligamentene (coracoclaviculare: conoideum, trapezoideum) tilstreber man å suturere disse og anvende suturanker som forsterkning med knapp, fortrinnsvis gjennom platen fremfor borekanal (risiko for erosjon, sekundær fraktur). Hook-plate brukes sjeldent, og må fjernes etter 3-4 mnd pga risiko for erosjon av acromion eller lokale plager subacromialt eller AC-ledd.

 

Mediale ende

De fleste bruddene er minimalt dislokerte, og kan behandles konservativt. (5) Grunnet pseudartroserisiko og vanskelig “salvage”-prosedyre anbefales plateosteosyntese med små plater (2,0/2,4mm) ved dislokerte frakturer. Eventuelt kan det brukes en «reversert» lateral plate som bøyes til for å passe medialt.

 

Bipolar (mediale + laterale ende)

Svært sjelden skade. Bør i hovedsak opereres med dobbel plateosteosyntese, men det finnes ikke evidens som kan gi sterke anbefalinger. Konservativ behandling kan være et alternativ ved høy alder, komorbiditet og lave krav til funksjon.

 

Prognose

Siste Cochrane-review (3) viser lav-kvalitetsevidens for at operasjon ikke gir bedre funksjon, mindre smerter på lengre sikt, eller bedre livskvalitet sammeliknet med konservativ, men noe lavere non-union-rate. Behandlingen må overveies i hvert enkelt tilfelle, med vekting av fordeler og ulemper av operativ og non-operativ behandling hos den enkelte pasient.

Komplikasjoner 

De vanligste komplikasjonene er plager fra osteosyntesematerialet, kosmetisk skjemmende arr. Infeksjonsrate rundt 2-3 %. Pseudartrose forekommer både ved konservativ og kirurgisk behandling, men er relativt sjelden hos ikke-røykere.

 

Smertefull forsinket tilheling ved konservativ behandling vurderes operert etter 4 mnd. med plateosteosyntese.

Ved utvikling av atrofiske pseudartroser suppleres med autolog bentransplantasjon.

 

Skade på plexus og a./v. subclavia er sjeldne, men invalidiserende og potensielt livstruende.

Etterbehandling og kontroll 

Ved operasjon: Aktive øvelser uten belastning til tilheling. Klinisk kontroll med rtg. etter 6-8 uker.

 

Fjerning av osteosyntesematerialet på indikasjon, ikke rutinemessig. Ved plateosteosyntese tidligst etter 1- 1,5 år, nagle kan fjernes noe tidligere.

Referanser 

  1. Rockwood and Green; Fractures in adults, 9. utgave, vol 1, 2019. (Godt og detaljert referanseverk)
  2. Lenza et al. Surgical versus conservative interventions for treating fractures of the middle third of the clavicle. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019, januar 22. (Systematisk review-artikkel om behandling av diafysære frakturer)
  3. Fuglesang et al. Mini-Invasive Intramedullary Fixation of Displaced Midshaft Clavicle Fractures with an Elastic Titanium Nail. JBJS Essential surgical techniques 2018, 8 (2), e16. (Steg for steg operasjonsteknikk fleksibel nagle)
  4. Oh JH et al. Treatment of distal clavicle fracture: a systematic review of treatment modalities in 425 fractures. Arch Orthop Trauma Surg 2011: 131: 525–533. (Systematisk review-artikkel om behandling av laterale frakturer)
  5. Asadollahi S, Bucknill A. Acute medial clavicle fracture in adults: a systematic review of demographics, clinical features and treatment outcomes in 220 patients. J Orthop Traumatol. 2019: 20: 24. (Mediale frakturer, review-artikkel)