Claviculafrakturer

Claviculafrakturer utgjør 3-4 % av frakturer hos voksne. Diafysære frakturer utgjør 65-80 % av bruddene, laterale 15-30 % og mediale inntil 5 %. Vanligere hos menn enn kvinner. Vanligste skademekanisme er direkte traume mot skulder eller fall på strak arm, ved fall fra egen høyde, eller sykkelulykker.

Smerter, krepitasjon og patologisk bevegelighet. Obs! Truet hud. Skulderen "henger ned".

Røntgen clavicula i 2 plan. CT ved mediale skader nær sterno-clavicularleddet. Hvis traume-CT viser en udislokert fraktur, skal vanlig røntgenbilde tas stående etter 1 uke (kan da vise dislokert fraktur med behandlingsmessig konsekvens). Forkortning er viktig å ta stilling til: Dette er en dynamisk parameter og avhenger bl.a av pasientens stilling. Vurderes klinisk, stående pasient, der man kan måle lengde fra AC ledd bakkant til SC ledd nedkant. 3D CT kan gi tilleggsinformsjon, men brukes hovedsakelig ved behandling av følgetilstander. Rtg-panoramabilder kan også tas, sammenlikning av sidene.

Thorax-skade (costafrakturer, pneumothorax, hemothorax, lungekontusjoner). Scapulafraktur. Plexusskade og karskade kan forekomme, og er derfor viktig å undersøke.

AO/OTA klassifikasjon. A- Mediale ende. B- Diafysære. C- Laterale ende.

Generelt

Hovedsakelig konservativ med "CC"-slynge og belastning innenfor toleransegrensen. 8-tallsbandasje benyttes ikke. Høy alder og tobakksbruk (snus) er relative kontraindiaksjoner mot kirurgi grunnet økt pseudartroserisiko. Bruk av NSAID preparater i den postoperative fase (inntil 6 uker) frarådes av samme grunn.

Diafysær fraktur

I utgangspunktet konservativt. Sterke indikasjoner for operativ behandling er åpne frakturer, frakturer med assosierte kar- eller nerveskader og tilleggsskader som nødvendiggjør krykkemobilisering, ipsilateral overekstremitetsfraktur, multitraumatisert pasient bilateral claviculafraktur eller som ledd i behandlingen av en «floating shoulder» - SSSC- skade.

Relativ operasjonsindikasjon er stor feilstilling: Radiologisk forkortning >2 cm, evt. med et større tverrstilt intermediærfragment. Spesielle krav i arbeid eller sport må vurderes kritisk og individuelt.

Ved operasjon er hovedmetoden anatomisk plate. Hudincisjonen skal ikke legges rett over clavicula, men i underkant. Pas. må informeres og restriksjoner ved belastning de første 6-8 ukene postop., og om høy risiko for tap av sensibilitet i underkant av hudincisjonen. TEN-nagle kan være aktuelt ved enkle, dislokerte frakturer.

Laterale ende

Hovedsakelig konservativ behandling. Noe høyere non-union-rate ved konservativ behandling, uten at dette nødvendigvis gir et dårligere klinisk resultat sammenliknet med operativ behandling (4). Betydelig dislokasjon med hudpåstand og manglende fragmentkontakt gir relativ operasjonsindikasjon. Laterale claviculaplater anvendes. Hvis frakturen engasjerer ligamentene (coracoclaviculare: conoideum, trapezoideum) tilstreber man å suturere disse og anvende suturanker som forsterkning med knapp, fortrinnsvis gjennom platen fremfor borekanal (risiko for erosjon, sekundær fraktur). Hook-plate brukes sjeldent, og må fjernes etter 3-4 mnd pga risiko for erosjon av acromion eller lokale plager subacromialt eller AC-ledd.

Mediale ende

De fleste bruddene er minimalt dislokerte, og kan behandles konservativt. (5) Grunnet pseudartroserisiko og vanskelig “salvage”-prosedyre anbefales plateosteosyntese med små plater (2,0/2,4mm) ved dislokerte frakturer. Eventuelt kan det brukes en «reversert» lateral plate som bøyes til for å passe medialt.

Bipolar (mediale + laterale ende)

Svært sjelden skade. Bør i hovedsak opereres med dobbel plateosteosyntese, men det finnes ikke evidens som kan gi sterke anbefalinger. Konservativ behandling kan være et alternativ ved høy alder, komorbiditet og lave krav til funksjon.

Prognose

Siste Cochrane-review (3) viser lav-kvalitetsevidens for at operasjon ikke gir bedre funksjon, mindre smerter på lengre sikt, eller bedre livskvalitet sammeliknet med konservativ, men noe lavere non-union-rate. Behandlingen må overveies i hvert enkelt tilfelle, med vekting av fordeler og ulemper av operativ og non-operativ behandling hos den enkelte pasient.

De vanligste komplikasjonene er plager fra osteosyntesematerialet, kosmetisk skjemmende arr. Infeksjonsrate rundt 2-3 %. Pseudartrose forekommer både ved konservativ og kirurgisk behandling, men er relativt sjelden hos ikke-røykere.

Smertefull forsinket tilheling eller feiltilheling ved konservativ behandling kan vurderes operert etter tidligst 4 mnd. med plateosteosyntese.

Ved utvikling av atrofiske pseudartroser suppleres med autolog bentransplantasjon.

Skade på plexus og a./v. subclavia er sjeldne, men invalidiserende og potensielt livstruende.

Ved operasjon: Aktive øvelser uten belastning til tilheling. Klinisk kontroll med rtg. etter 6-8 uker.

Fjerning av osteosyntesematerialet på indikasjon, ikke rutinemessig. Ved plateosteosyntese tidligst etter 1- 1,5 år, nagle kan fjernes noe tidligere.