Truende tverrsnittslesjon ved metastisk sykdom

Truende tverrsnittslesjon er en øyeblikkelig hjelp situasjon. Tverrsnittslesjon skyldes kompresjon av ryggmargen, for eksempel av en tumor i ryggsøylen (oftest en metastase), men også noen primærtumores kan gi denne tilstanden. Tumor eller metastase kan forårsake kollaps av en eller flere ryggvirvler og ustabilitet som truer eller forårsaker nevrologisk funksjonshemming. Ved metastatisk sykdom forekommer det hos ca. 5%, men rammer oftest pasienter med kreft i lunge, prostata eller bryst. Avhengig av hvor kompresjonen er lokalisert og skadeomfanget av ryggmargen, kan en tverrsnittslesjon kan medføre pareser, sensibilitetsforstyrrelser og påvirke blære- og tarmfunksjon.

• Vaskulær lesjon: blødning, infarkt, AV- malformasjon/fistel
• Ekspanisv prosess: tumor, hematom, abscess, prolaps
• Traume: kontusjon, fraktur
• Inflammasjon: uutoimmun (MS, sarkoidose), viral- eller bakteriell infeksjon
• Metabolsk: B12, kobber
• Cervikal vertebrogen myelopati

• Fokus på tidsaspekt, nivådiagnostikk og underliggende årsak for rask og målrettet behandling!
• Tidsforløp:
  • Akutt (minutter – timer): Infarkt, blødning, traume
  • Subakutt (dager – uker): Kompresjon, AV-malformasjon, autoimmun, metabolsk

• Avhengig av lesjonens nivå (cervicalt, torakalt eller lumbalt) og utbredelse av patologisk prosess (posteriort, lateralt eller anteriort)

• Vanlige symptomer nedenfor nivå for patologisk prosess er:
  • Sensoriske fenomener: (smerter, nummenhet, parestesier, svekket leddsans og vibrasjonssans). Viktig å definere sensorisk tverrsnittsnivå!
  • Motoriske fenomener: (lammelser, styringssvikt og spastisitet). Spinalt sjokk med forbigående bortfall av reflekser kan vare opptil 8 uker
  • Blæreparese (urinretensjon), problemer med tarmfunksjon og seksualfunksjon

• Generell organstatus, smerter over columna, vitale parametere med temperatur
• Nevrologisk undersøkelse med fokus på sensorisk tverrsnittsgrense, fordeling av pareser og evt spastisitet. Husk at symptomer og utfall kan presentere seg caudalt for selve lesjonen
• Reflekser: Ved langsom progresjon sees hyperrefleksi, ved akutte ryggmargslesjoner arefleksi. Plantarreflekser kan være bilateralt invertert. Bortfall av abdominalrefleks nedenfor skadenivå
• Undersøkelse av sfinktertonus/voluntær sfinkterkontroll og avdekking av blæreparese

• Spesielle kliniske bilder og tegn:
  • Brown-Sequard syndrom: lateral el anterolateral patologi i medulla, kontralateralt tap av smerte og temperatur og ipsilateral svakhet og spastisitet
  • Lhermittes tegn: følelse av elektrisk støt gjennom rygg og ekstremiteter ved nakkefleksjon, finnes ved cervikale intraspinale eller komprimerende lesjoner

• MR av hele medulla (total columna): haster hvis rask sykdomsutvikling og mistanke om kompresjon som krever trykkavlastning (epidural metastase, abscess, prolaps eller annet). MR kan også vise begrenset diffusjonsopptak ved iskemiske lesjoner
• Evt CT myelografi

• Lesjoner som komprimerer medulla: rask kontakt med nevrokirurg (cervikal patologi) /ryggortoped (thoracolumbosacral patologi)
• Tromboseprofylakse (Fragmin 5000 IE x 1 sc), smertelindring, urinkateter, og trykksårprofylakse
• Ulcus profylakse med protonpumpehemmer: eks Lansoprazol 15-30 mg x 1, Somac 20mg x 1 eller Losec 20 mg x 1
• Ved tumor i columna er kirurgi og/eller stråling aktuelle behandlinger. Start med steroider (dexametason 4 mg x 4, initialt iv, med overgang til po) på klinisk mistanke
• I tillegg til kirurg, kontakt også onkolog. Prognose for underliggende sykdom er viktig å få fram
• Kompresjon av ryggsøylen kan medføre sterke smerter som kan være vanskelig å behandle. Kontakt smerte-/palliativt team
• Ved blødninger (epi-/subdurale, subaraknoidale, intraspinale): reversere antikoagulasjon, kirurgi
• Indikasjon for stråling alene: strålefølsom svulst (se tabell under), ingen instabilitet, raskt progredierende nevrologiske utfall og kort forventet levetid, betydelig komorbiditet
• Indikasjon for kirurgi og stråling: behov for histologisk diagnose, spinal instabilitet, stråle ufølsom svulst

• Ved truende tverrsnittslesjon pga metastatisk ca. prostata skal pasienten umiddelbart kastreres medikamentelt eller kirurgisk.
• Medikamentell kastrasjon: Firmagon®; startdose 240 mg sc. Vedlikeholdsdose 80 mg sc gis en måned etter første dose og deretter månedlig administrering