Epidural analgesi

• Vi anbefaler kombinert spinal/epidural (CSE) ved behov for rask smertelindring (se avsnitt om spinal), men at epidural smertelindring er førstevalg i de fleste tilfeller³ (A)

• Vi foreslår at innstikksted for epiduralkateter er under conus medullaris (L3) ved uerfarne anestesileger, samt hvis epiduralkatetret plasseres seint i fødselsforløpet men har ellers ingen generell anbefalinger om lumbalt eller lav-thorakalt innstikksted⁴ (E?)

• Vi anbefaler at det brukes lav-dose blandinger (bupivakain-konsentrasjon ≤ 1 mg/ml eller tilsvarende konsentrasjon ropivacaine) eller ultra-lav-dose blandinger (bupivakain-konsentrasjon < 1 mg/ml)⁵ inneholdende et lipofilt opioid til å vedlikeholde smertelindringen gjennom fødselen (A)

• Vi foreslår å bruke en ferdig medikamentblanding for å unngå medikamentfeil (E)

• Vi foreslår å bruke en bolusdose av medikament-blandingen som test-dose, samt at den samme blandingen brukes til videre top-up-doser etter avklart testdose. (E)

• Vi anbefaler å vedlikeholde behandlingen med programmert intermitterende bolus (PIEB) i tillegg til pasientstyrt bolus (PCEA) for ekstra tilførsel av medikament ved behov^{6, 7} Hvis PIEB ikke er mulig, anbefaler vi kontinuerlig infusjon (CEI) kombinert med pasientstyrt bolus (PCEA) for ekstra tilførsel av medikament ved behov.

• Vi foreslår en strukturert diagnostisk og terapeutisk fremgangsmåte for å utbedre en mangelfull epidural smertelindring < Hyperlink til avsnitt >

• Vi anbefaler at pasienten har en velfungerende intravenøs tilgang før epidural analgesi startes, samt at pasienten monitoreres med puls og blodtrykk før og i 30 minutter etter epidural analgesi er etablert.

• Vi foreslår at hypotensjon etter epidural analgesi behandles med 5-10 mg efedrin eller 0,05-0,1 mg fenylefrin, alternativt 500-1000 ml væskebolus hvis hypovolemi/dehydrering er antatt årsak. Vi foreslår ikke å gi profylaktisk væske eller medikament for å forebygge hypotensjon.

• Vi foreslår at urinblæren fyllning overvåkes, enten ved regelmessige tømminger, eller ultralyd-scanning

Se Generelt om nevroaksial smertelindring ved vaginal forløsning for informasjon om

• Definisjoner
• Bakgrunn
• Indikasjoner
• Kontraindikasjoner
• Monitorering av bivirkninger/komplikasjoner og behandling av disse

Hovedsakelig finnes det tre nevroaksiale modaliteter; epidural analgesi, spinal analgesi og kombinert spinal/epidural analgesi (CSE). Spinal analgesi er hovedsakelig en enkelt dose intratekal lokalanestesi og lipofilt opioid, og omtales i et separat avsnitt< Hyperlink til avsnitt >.

Internasjonalt er både epidural og CSE mye brukt, sannsynligvis basert på lokale tradisjoner. Flere randomiserte studier på området oppsummert i meta-analyser indikerer at bruk av CSE gir litt raskere initial smertelindring, lavere risiko for unilateral blokkade, men ellers få forskjeller i smertelindring, og med økt risiko for forbigående føtal bradykardi^{3, 20}. I senere år har en ny teknikk blitt utviklet; dura-punktur-epidural, hvor det lages et hull i dura, men uten å injisere medikament. Flere randomiserte studier tyder på at dette kan muligens gi raskere anslag av smertelindring sammenlignet med epidural, men ellers få fordeler eller ulemper²¹, men metoden trenger sannsynligvis mere validering før den blir tatt i utbredt bruk. Basert på disse funnene, sammenholdt med at epidural er tradisjonelt valg de fleste institusjonene i Norge anbefaler vi derfor epidural analgesi som førstevalg, men at CSE kan vurderes ved behov for rask smertelindring f.eks. ved rask fremgang i fødsel og/eller usikkerhet om varighet av fødselen, eller ved uttalte smerter som forhindrer pasienten å sitte stille ved anleggelse av epidural.

Det foreligger få randomiserte studier for å veilede på hvilket nivå av columna epiduralen bør anlegges. En randomisert studie fant sammenfatningsvis at det totale behovet for tilleggsdoser av lokalanestesi ikke var forskjellig når epiduralen ble anlagt «høyt» (L1-2) eller «lavt» (L4-5), men at den «lave» gruppen trengte flere doser tidlig i fødselen, og den «høye» gruppen senere i fødselen, sannsynligvis pga bedre analgesi i perineum/vagina⁴. Dette kan derfor i noen tilfeller være veiledende ved valg av innstikksted (dvs lavere innstikk senere i fødselen). For å redusere risikoen for medulla-skader så foreslår vi at uerfarne leger i spesialisering stikker under antatt medulla-nivå (L3), da denne gruppen sannsynligvis har høyere risiko for durapunktur.

Leiring ved anleggelse (sittende/liggende) bør følge operatørs preferanser da det finnes fordeler og ulemper med begge posisjoner (større risiko for blod på kateteret ved sittende^{22, 23}, men muligens lettere å identifisere mittlinjen). Likeledes har en cochrane-analyse vist at det ikke er forskjell i komplikasjoner når en sammenligner luft eller væske (NaCl) ved «loss-of-resistance»- teknikken²⁴, men kan samtidig gi dårlige kvalitet på den smertelindrende behandlingen²⁵. Vi foreslår derfor bruk av NaCl ved LOR som førstevalg.

Formålet med testdosen er å sikre at epidural-katetret ikke ligger intratekalt eller intravenøst. Det foreligger ikke sterk evidens på dette området, men tradisjonelt har adrenalin blitt brukt til å avdekke intravasal plassering av kateter hvor stigning i hjertefrekvens > 20 % indikerer intravasal plassering²⁶, men denne test sees av flere som utdatert, men denne test sees av flere som obsolet, da hjertefrekvensen svinger i forbindelse med rieaktivtet, og fører derfor potensielt til falske positive utfall²⁷. Samtidig tyder visse undersøkelser på at risikoen for intravasal plassering er liten (0,02-0,95 %) ved fravær av blod på katetret ved aspirasjon²⁷. Videre har case reports vist at bruk av lidokain-bolus 30-45 mg intrathekalt fører til hypotensjon hos majoriteten (80 %) av pas. med intrathekalt beliggende kateter²⁸. En studie fant at sensitivitet og spesifisitet for 5 mg ropivacaine med sufentanil intrathekalt var 100 % etter 3 minutter, og forekomst av hypotensjon var lav (10%)²⁹ . Vi foreslår derfor at en bolus av den blanding som skal brukes til vedlikehold også brukes som testdose.

Det bør gis ytterligere boluser (utover testdosen) av den valgte medikamentblandingen for å initiere smertelindringen. Volum avhenger av konsentrasjon på blandingen, men på generell basis foretrekkes større volum og lavere konsentrasjoner, som er vist å gi bedre smertelindring enn boluser med mindre volum og høyere konsentrasjon³⁰. Oppstartsdosen bør tilpasses den enkelte pasient, basert på primært høyde, smerteintensitet og progresjon i fødselen, men vi foreslår at det gis en bolus på 10-15 ml i tillegg til test-dosen(avhengig av medikamentblanding)^{26, 31}.

Flere randomiserte studier indikerer at bruk av medisinblandinger med lav konsentrasjon av lokalanestesi i kombinasjon med lipofile opioid har ekvipotent analgetisk effekt, men med reduksjon av bivirkninger som motorisk blokkade⁵, og bidrar dermed ikke til økt risiko for instrumentell assistert fødsel³². De mest brukte medisinblandingene består av ropivacaine eller bupivakain, kombinert med fentanyl eller sufentanil. Ropivacaine er noe mindre potent enn bupivakain (ca 60 % potens)³³, og er vist å gi mindre motorisk blokkade, men forlenger utdrivelsesfasen sammenlignet med bupivacaine^34-36 . Flere andre adjuvantika er også studert, herunder midazolam, klonidin³⁷, dexmedetomidin³⁸, neostigmin³⁹ og adrenalin⁴⁰. De fleste av disse er ikke i klinisk bruk pga uønskede bivirkninger som sedasjon (midazolam og klonidin), hypotensjon (klonidin) kvalme (intrathekal neostigmin) eller risiko for neurotoksistet (midazolam⁴¹), og i Norge er kun adrenalin i klinisk bruk ut over lokalanestetika og opioid⁴². Adrenalin er i noen studier sett å potensere den smertelindrende effekten av opioider og LA^{40, 43, 44}, men med mulig økt risiko for motorisk blokkade⁴⁴. Dexmedetomidin virker lovende, men det finnes enda ikke nok evidens til å anbefale det.

Siden det ikke overbevisende vitenskapelige argument for å velge en blanding foran en annen, foreslår vi å bruke en ferdig-blandet medikament-oppløsning for å unngå blandingsfeil. I Norge finnes to ferdigblandede produkter, hhv. «Standard EDA» (bupivakain 1 mg/ml, fentanyl 2 mcg/ml, adrenalin 2 mcg/ml) og «Fødeepidural» (bupivakain 0,625 mg/ml, fentanyl 2 mcg/ml), hvor begge to er i klinisk bruk som er passende medikament-valg og – konsentrasjon til bruk ved fødselsanalgesi.

Det finnes flere administrasjonsmåter for å vedlikeholde den smertelindrende behandlingen. Etter en del randomiserte studier de senere år, er programmert intermitterende bolus (PIEB) i kombinasjon med pasient kontrollerte boluser (PCEA) nå gullstandard for vedlikehold av epidural analgesi^{7, 45}, og er vist å gi bedre smertelindring, lavere forekomst av bivirkninger og lavere lokalanestetika konsumpsjon enn kontinuerlig infusjon (CEI) + PCEA. Vi foreslår derfor bruk av PIEB + PCEA i de institusjoner som har medisinsk teknisk utstyr til å gi denne behandlingen, og at mulighet for PIEB + PCEA tillegges vekt når nye pumper skal anskaffes.

Pga en heterogenitet i behandlingsprotokoll i de forskjellige kliniske studiene som har undersøkt PIEB er det enda ikke konsensus om optimale innstillinger (bolus volum, intervall, sperretid for PCEA-bolus og størrelsen på denne)⁴⁶, og innstillingene avhenger også av pasientfaktorer, samt hvilken medikamentblanding som brukes. Tabell 1 gir noen forskjellige forslag til utgangspunkt for CEI + PCEA og PIEB + PCEA med forskjellige medikamentblandinger:

Tabel 1. behandlingsforslag for vedlikehold av epidural analgesi ved fødsel

* Bruk fortrinnsvis PCEA-funksjon heller enn å justere infusjonstakt
** Kortere sperretid for å minske risikoen for at PCEA/PIEB-bolus interfererer med hverandre.

Noen pasienter oppnår ikke adekvat smertelindring med epidural. Det finnes ingen tydelig definisjon på utilstrekkelig smertelindring, men insidensen ligger rundt 12-13 % ^{55, 56}. Det finnes flere årsaker til hvorfor det ikke oppnås adekvat smertelindring, og inkluderer feilplassert epidural-kateter, inadekvat dosering av medikamenter, nevroaksiale anatomiske variasjoner, eller manglende sakral dekning⁵⁷, og disse problemene har forskjellige løsninger. Dette tilsier bruk av en strukturert diagnostisk utredning og behandling av spesifikke problemer fra både jordmor og anestesilege, eksemplifisert i figur 3. Vi foreslår at eventuelle tiltak revurderes raskt (20 min) for å sikre at god smertelindring oppnås. Det kan også være lurt å avstemme forventninger til behandlingens effektivitet, og informere om at mange fødende vil oppleve rier som en pressende følelse, og differensiere mellom dette og reelle smerter, samt forsøke definere et akseptabelt smertenivå for den enkelte pasient⁵⁷.

Hvis problemet er unilateral utbredning av blokkaden, og man planlegger å legge om epiduralkatetret, kan man vurdere å gjøre dette vha CSE/DPE-teknikk for å minske risikoen for ny unilateral utbredelse.

Ved særlige sterke og atypiske smertegjennombrudd bør man overveie om det er obstetriske årsaker til smertene (f.eks. uterusruptur), og en bør i tvilstilfeller kontakte gynekolog.