Utredning og behandling av delirium

Teksten er utarbeidet som fagprosedyre for delirium for Haukeland.

Definisjoner

Delirium er en tilstand med nyoppstått kognitiv svikt, og vil i mange tilfeller være et symptom på akutt somatisk sykdom, traume, legemiddelbivirkning og abstinens. Delirium har i motsetning til demens en brå start og fluktuerende forløp (Wyller., 2020, s. 298).

Delirium kjennetegnes ved at pasienten har:

• Nedsatt oppmerksomhet
• Nedsatt våkenhet

• Desorientering for tid og sted
• Hallusinasjoner
• Vrangforestillinger
• Endret psykomotorisk tempo
• Motorisk uro
• Utagerende adferd
• Endring i søvn og våkenhet

Delirium kan indikere at pasienten har utviklet en mer alvorlig sykdom, det er forbundet med dårligere prognose og er en skremmende opplevelse for pasienten og pårørende. I forbindelse med akutt sykdom bør enhver endring i kognitiv funksjon oppfattes som mulig delirium (Wyller., 2020, s. 297).

Delirium kan ha forskjellige former: hyperaktivt, hypoaktivt og kombinert.
Hyperaktiv delirium er formen som er mest merkbar for helsepersonell, men det er hypoaktivt delirium som er den vanligste og mest oversette tilstanden. Internasjonale studier viser at delirium oversees i 60 prosent av tilfellene (Evenes et al., 2019, s. 3).

Det er økende forekomst av delirium ved økende alder. Delirium kan vare i noen få timer, dager, uker og i verste fall måneder. En prevalensundersøkelse ved Haukeland sykehus viste at 27 prosent av de innlagte pasientene hadde delirium (Instenes et al., 2019). Det er ikke uvanlig at pasienter utvikler akutt delirium i løpet av oppholdet på sykehus.

Rus eller abstinenser ved bruk av alkohol, benzodiazepiner eller rusmidler kan utløse delirium, men gir et annet klinisk bilde. Disse formene for delirium er ikke tema i denne prosedyren.

Palliative pasienter kan ha delirium, spesielt i livets siste dager. Disse pasientene omtales ikke i denne prosedyren.

Barn kan ha delirium, men omtales ikke i denne prosedyren. Denne prosedyren omfatter voksne i alder 18 år og eldre.

Vurdering av delirium hos pasienter som er sedert, noe som gjelder mange pasienter på intensivavdeling, har egne utfordringer, og omtales ikke i denne prosedyren.

Ansvar

Ansvaret for god behandling av pasienter som står i fare for å utvikle delirium eller har delirium ligger hos alt helsepersonell med kontakt med pasienter. Særskilt ansvar ligger hos sykepleier og leger som har ansvar for pasienten under oppholdet på sykehus. Lege og sykepleier bør arbeide i team.

Sykepleier har ansvar for identifisere pasienter som står i fare for å utvikle delirium, forebygging, håndtering og å informere pasienten, pårørende og lege om at pasienten har utviklet delirium.

Lege leder teamet som behandler pasienten. Lege har ansvaret for at pasienten blir vurdert i forhold til årsaker til delirium. Medikamentell behandling av delirium, vurderinger av samtykkekompetanse og bruk av tvang ledes av lege. Lege er ansvarlig for diagnosen og at neste behandlende lege er informert om tilstanden.

Ledelse har ansvar for å tilrettelegge for god behandling og forebygging av delirium. Dette innebærer at behandlende helsepersonell har tid og kompetanse, etablering av gode rutiner, funksjonell utformingen av lokalene, og å utvikle et helhetlig planverk som omfatter all aktivitet som berører behandling av delirium.

Predisponerende faktorer og utløsende faktorer

Alle akutte sykdommer og traumer kan utløse delirium og det kan ramme alle pasienter, uansett alder. Ofte skyldes delirium en kombinasjon av flere predisponerende og utløsende faktorer.

Screening og diagnostisering

Pasienter skal vurderes for endring i våkenhet og nyoppstått forvirring prehospitalt og i akuttmottaket ved bruk av triagesystemet SATS Norge. Det innebærer ofte at man må innhente informasjon om pasientens tilstand før innleggelsen, for eksempel ved å kontakte pårørende.

Pasienter med klinisk mistanke om delirium skal screenes. Alle pasienter over 70 år skal screenes på sengepost og ved flytting til ny avdeling. Screeningen gjentas ukentlig. Resultatet av screening dokumenteres i journal og kurve. Delirium har typisk et svingende forløp og en pasient kan på få timer endre mental status. De fleste pasienter med delirium vil oppdages ved screening, men det er mulig å ha delirium uten at dette identifiseres ved screening. Systemet for tidlig oppdagelse av forverret tilstand av pasienter på sykehus med NEWS2 innebærer vurdering av bevissthetsnivå og om det er nyoppstått forvirring.

Screening verktøy for delirium er:

• 4AT (dokumenteres i Meona og DIPS)
• CAM (dokumenteres i DIPS)

Lege kan sette diagnosen delirium og koder dette med ICD-10 diagnose “Delirium som ikke er utløst av alkohol eller andre psykoaktive stoffer”, med kode F05.0, F05.1, F05.8 eller F05.9.

Delirium er akutt organsvikt. Ved delirium skal pasienten vurderes etter systemet for tidlig oppdaging av forverret tilstand med NEWS2. Pasienten vil da skåre minimum 3 poeng på NEWS2 og ansvarlig sykepleier kontakter ansvarlig lege og sammen utfører de nødvendige tiltak for å oppdage og behandle underliggende årsaker. Delirium kan være det første tegnet på blødningssjokk, sepsis, akutt respirasjonssvikt, dekompenserte hjertesvikt, hjerneslag eller annen livstruende sykdom. For noen pasienter finner man ikke en utløsende årsak til delirium. Det er viktig å tilstrebe normalisering av vitale funksjoner og optimalisering av kroniske sykdommer. Hvis det er vanskelig å skille mellom ny forvirring og kronisk tilstand, håndteres situasjonen som ny forvirring og delirium.

Etter strakstiltak er det viktig å sørge for at miljøet rundt pasienten er best mulig (Eide et al., 2017, s. 7). Det forebyggende arbeidet starter før pasienten ankommer sykehuset.

Godt forebyggende arbeid kan redusere forekomsten av delirium med 40%.

Forebyggende behandling før ankomst sykehuset

Ta med briller, høreapparat med tilhørende lader, tannproteser, mobil/iPad med lader, lommebok, etc

• Medisinliste
• Ganghjelpemiddel
• Sko
• Inkludere pårørende og tilrettelegg for at de bli med til sykehuset
• Utføre screening for ny forvirring, som del av vurdering av TEWS ved bruk av SATS Norge

Forebyggende behandling i akuttmottak

• Undersøk for akutt forvirring ved bruk av triagesystemet SATS Norge.
• Gi god informasjon til pasient og pårørende og tilrettelegge for at pårørende kan være sammen med pasienter som har delirium eller er i fare for å utvikle delirium
• Vurder om pasient har behov for fastvakt eller hyppig tilsyn. Dette er spesielt viktig om pårørende ikke er tilstede
• Kartlegg om pasient bruker briller, høreapparat og tilrettelegge for bruk av dette
• Kartlegg for smerte
• Kartlegg om pasient har urinretensjon eller obstipasjon
• Undersøke om pasienten har infeksjon
• Unngå lang ventetid
• Gi mat og drikke
• For pasienter som er i fare for å utvikle delirium, er det riktig å skjerme dem fra stressende stimuli ved å plassere de på enerom. Formålet er å unngå støy, forflytninger, ledninger, smertefulle prosedyrer og inntrykkene fra mange travle mennesker
• Kontakte pårørende og kommunehelsetjenesten for å innhente informasjon om pasientens normale kognitiv funksjon
• Gi mottakende avdeling informasjon om pasienten slik at de kan forberede mottaket av en sårbar pasient og tilrettelegge for enerom

Forebyggende behandling sengepost

• Screen pasient for delirium med 4AT eller CAM
• Kartlegg pasientens funksjon i dagliglivets aktiviteter, med vekt på siste 4 uker
• Kontakt pårørende og kommune for å innhente denne informasjonen
• Kontakt lege ved positiv score på 4AT eller CAM og ved mistanke om delirium

Ofte vil pasienter med delirium ha problemer med å gi informert samtykke til behandling. Noen ganger vil pasientene motsette seg nødvendig behandling. Behandling av sykdom ved delirium eller behandling av akutt delirium kan, om nødvendig, utføres med tvang ved å vise til helsepersonelloven paragraf 7, “Helsepersonell skal straks gi den helsehjelp de evner når det må antas at hjelpen er påtrengende nødvendig.” Indikasjon for tvangsbehandling, vurderingene man har gjort og tiltakene som gjøres skal dokumenteres i journal. Pårørende bør orienteres om tvangsbehandlingen. Eksempler på tiltak med tvang er å redusere bevegelsesmuligheter og å medisinere pasienten.

Ved langvarige tilstander kan kapittel 4a i Pasient- og brukerrettighetsloven gi grunnlag for bruk av tvang, “Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen mv.”.

Delirium skal vanligvis IKKE behandles medikamentelt. Andre tiltak skal vurderes før man behandler delirium medikamentelt. Se kapittelet om Delirium i metodebok i akutt indremedisin. Det er ikke indikasjon for medikamentell behandling av hypoaktiv delirium. I tilfeller hvor pasienten har betydelige plagsomme symptomer eller er til fare for seg selv eller andre, kan man vurdere antipsykotika i lav dose i en kort periode. Det er flere relevante antipsykotika, som haloperidol, quetiapin og olanzapin. Eksempler på medikamentell behandling er Haloperidol 0,5 mg tablett, dosert 2 ganger i døgnet. Ved behov for intensivert behandling kan det benyttes opp mot 10 mg haloperidol, enten i tablettform eller intramuskulært. Intravenøs administrering haloperidol er mulig, men gir økt fare for ventrikulære arytmier og kontinuerlig overvåkning av hjerterytme er anbefalt.

Hos pasienter med Parkinson eller demens med Lewy-legemer er det stor fare for ekstrapyramidale bivirkninger ved bruk av antipsykotika. Ved sterkt indikasjon for behandling kan man vurdere quetiapin, i dosering 25 eller 50 mg tablett, 1 tablett morgen og 1 tablett kveld.

Ved behov for akutt sedering grunnet agitasjon med fare for skade på pasient eller andre, kan midazolam intravenøst eller ketamin intramuskulært vurderes. Be om hjelp fra kolleger med erfaring i bruk av slike legemidler.

Dexmedetomidin er i bruk ved intensivavdelinger. Enkeltstudier har vist redusert forekomst og varighet av delirium sammenlignet med andre anestesimidler. Det er et anestesimiddel som må administreres ved en intensivenhet.

Delirium dokumenteres i DIPS. Både i sykepleienotat, journalnotat og sykepleiesammenfatning som skal til kommunen. Dokumenter hvilke tiltak er gjort, hva som fungerer og ikke fungerer. Lege dokumenterer delirium i epikrisen, vurderer risikofaktorer og hva som er utløsende årsak. Oppholdet kodes med diagnosekode F05.

Det er viktig med en trygg og godt planlagt utskrivelse fra sykehus. Overføring til kommune eller til eget hjem kan skape utrygghet og kan i noen tilfeller være farlig. Noen pasienter vil ha delirium ved utskrivelse fra sykehuset. Eksempler på farlige situasjoner som kan oppstå er at en pasient går ut av hjemmet sitt og ikke finner veien tilbake, tørrkoking av mat, brann ved fyring, utrygg bilkjøring, eller manglende evne til å drikke og spise tilstrekkelig.

• Avhold samtale med pasient og pårørende og snakk om delirium. Få fram pasient og pårørendes opplevelse av dette. Formålet er at pasient og pårørende skal få informasjon som gjør det praktisk og psykologisk enklere å forholde seg til opplevelsen

• For pasienter som har behov for kommunale helse- og omsorgstjenester er det viktig å informere kommunen om at pasienten har gjennomgått en episode med delirium. Dette er spesielt viktig hvis pasienten har delirium ved utskrivelse. Pasienter med delirium ved utskrivelse trenger ofte raskere, tettere og mer omfattende hjelp, kan ha problemer med å redegjøre for behovene sine og kan i noen tilfeller nekte nødvendig helsehjelp
  
• Oppfordre pasientens pårørende om å hente pasienten ved utskrivelse eller bestill syketransport. Pasienter med delirium bør ikke reise uten følge i taxi.
  
• Demens er en viktig risikofaktor for å utvikle delirium. For enkelte pasienter som har opplevd delirium under sykehusoppholdet og som ikke allerede har en demensdiagnose, bør pasienten undersøkes av fastlege og kommunalt hukommelsesteam. Det er ikke riktig å diagnostisere demens på grunnlag av en episode med delirium.

Dersom det er mistanke om en underliggende kognitiv svikt/demenssykdom som ikke er diagnostisert fra før, anbefales en utredning, f.eks. ved geriatrisk poliklinikk.