Infeksjoner generelt

En ortopedisk infeksjon må tas alvorlig umiddelbart og helst behandles i samarbeid med infeksjonsmedisiner, mikrobiolog og av og til også plastikk-kirurg. Radikal kirurgi kombinert med korrekt antibiotikabehandling bedrer pasientenes mulighet for et godt behandlingsresultat.

Infeksjonsmøtet

Ortopedisk avdeling Ullevål har ukentlige møter (Kontorbrakka tirsdager kl 14.30-15.00) for tverrfaglig diskusjon av inneliggende infeksjonspasienter. Infeksjonsmedisiner(e) og mikrobiolog(er) deltar i tillegg til ortopeder. Aktuelle pasienter meldes på forhånd til vakthavende mikrobiolog (tlf 18828). Utenom dette, kan infeksjonsmedisiner med tilsynscalling for ortopedi kontakets på tlf 469 20 697.

Bruk av antibiotika umiddelbart før, under og kort tid etter kirurgi reduserer bakterieantallet i feltet og hindrer spredning av bakterier i vev. Normalt avsluttes profylaksen med det kirurgiske inngrepet, men ved osteosynteser og innsetting av leddproteser eller ved andre risikofaktorer (se under) kan antibiotikaprofylaksen forlenges inntil 1 døgn. Profylakse utover 24 timer har ingen tilleggseffekt, heller ikke ved bruk av dren.

Indikasjon for infeksjonprofylakse

• Kontaminert kirurgi (infeksjonsrisiko > 20%)
• Ren/potensielt kontaminert kirurgi (infeksjonsrisiko 10%)
• Immunsupprimerte, organtransplanterte pasienter
• Ren kirurgi (infeksjonsrisiko 1-5%) hvor det i tillegg er:
  • Operasjoner med alvorlig konsekvens ved infeksjon (protese- og implantatkirurgi)
  • Operasjonstid > 2-6 timer
  • Stråleskadet område
  • Multiple peroperative transfusjoner (> 4 SAG)
  • Stor vevsskade/åpne brudd (Bør vurdere behandling fremfor profylakse)
  • Pasienter med spesielle risikofaktorer:
    • Adipositas eller avmagret pasient
    • Malign sykdom
    • Dårlig regulert diabetes mellitus
    • Høy alder (> 75 år)

Leddproteser

• Cefalotin 2 g x 4 iv.: 1. dose gis 30 - 60 minutter før kirurgistart. Deretter 2 g hvert 90. minutt til i alt 4 doser. Ved bruk av blodtomhet: 1. dose 30-60 minutter før kirurgistart. 2. dose 10 minutter før tourniquet slippes opp og deretter 2 g hvert 90. minutt til i alt 4 doser.
• NB! Da cefalotin (Keflin) for tiden ikke er tilgjengelig, er gjelden anbefalt profylakse Cefazolin.
• Cefazolin 2 g x 4 iv: 1. dose gis 15-30 minutter før knivstart. Deretter 2 g hver 3. time til i alt 4 doser.
• Ved inngrep som ikke er proteser eller stor implantatkirurgi, gis 2 g Cefazolin iv 15-30 minutter preoperativt, og deretter hver 3. time så lenge inngrepet pågår.
• Ved penicillinallergi: Klindamycin 600 mg x 4 iv. 1.dose 30-60 minutter før kirurgistart og deretter hver time til i alt 4 doser.

Øvrig ortopedisk kirurgi (Det gjelder osteosynteser, artrotomier, spinalkirurgi og artroskopiske prosedyrer med implantasjon av fremmedlegemer.)

• Cefalotin iv.: 1. dose (2 g) 30-60 minutter før kirurgistart. Deretter 2 g hvert 90. minutt peroperativt til maks 4 doser.
• NB! Cefazolin erstatter for tiden Cefalotin, se over.
• Ved bruk av blodtomhet: 1. dose 30-60 minutter før kirurgistart. 2. dose 10 minutter før tourniquet slippes opp og deretter ev. 2 g hvert 90. minutt peroperativt til maks 4 doser.
• Ved penicillinallergi: Klindamycin iv. 1.dose (600 mg) 30-60 minutter før kirurgistart. Deretter ev. 600 mg hver 6. time til maks 4 doser.
• Ved amputasjoner: Tillegg av Metronidazol 1,5 g x 1 iv.
• Det er ikke dokumentert effekt av profylakse utover avsluttet inngrep

Spesielle problemstillinger

• Pasient som behandles med antibiotika ved operasjonstidspunktet: Ved adekvat profylakse for den planlagte operasjonen, behøver ikke annen profylakse gis.
• Pasient med risiko for endokarditt: Profylakse anbefalt ved kirurgi på infisert vev, men ikke nødvendig ved generelle ortopediske prosedyrer. En ev. endokardittprofylakse gis i tillegg til annen profylakse: Amoxicillin 2 g p.o. 1 time før kirurgi.
• Reoperasjoner: Profylakse gis etter ovenstående retningslinjer, med mindre det er reoperasjon på grunn av mistanke om infeksjon.
• Ved reoperasjon pga. infeksjon: Antibiotikabehandling startes peroperativt etter adekvat prøvetakning.

Hvis risiko for tetanus og sårinfeksjon generelt betraktes som stor, gis infeksjonprofylakse i tillegg til immuniseringen.

Pasient som ikke er blitt tetanusvaksinert før

• Førstegangsvaksine (Tetanusvaksine 0,5 ml). Skriftlig instruks for senere vaksinering etter 4-6 uker og 6-12 mnd. Hvis risiko for tetanus er stor, gis 250 IE humant antitetanus immunglobulin i tillegg til basisvaksinering.

Pasient med tidligere tetanusvaksinering

• Hvis det er < 5 år etter tidligere vaksinering: Ny immunisering ikke nødvendig.
• 5-10 år etter vaksinering: 1 boosterdose.
• > 10 år etter tidligere vaksinering: Pasienten behandles som uvaksinert.

Det skal tas 4-5 biopsier samt evt 1 leddvæskeprøve (aspirert etter hudåpning) før antibiotika gis. Dersom pasienten er behandlet med antibiotika, bør dette være seponert i 2 uker for å sikre representativt svar. HUSK! Representative kliniske opplysninger på rekvisisjons-skjemaet til Mikrobiologen bedrer mulighetene for riktig analyser. Angi dersom det i tillegg til bactus ønskes PCR eller eventuell dyrkning for sopp. Ved behov, ring vakthavende mikrobiolog på forhånd (tlf 18828).

Biopsi: Legges på sterilt prøveglass med noen dråper saltvann. Beinbiopsier bør knuses før de legges på prøveglasset.

Aspirat: Sprøytes på sterilt glass og på blodkulturmedium.

Ved sterk mistanke om anaerobe mikrober, bør en av biopsiene tas på Amies transportmedium.

Prøvene leveres på Mikrobiologen i perioden kl 08.00-22.00 (man-fre), og i perioden kl 08.00-15.30 lørdag og søndag for å bli sådd ut. På ettermiddag og kveld kan man evt ringe Mikrobiologisk avdeling ( tlf 18830) for å avtale levering av prøvene. Ved prøvetaking utenom disse tidene, må prøvene settes i kjøleskap på operasjonsstuen og sendes umiddelbart påfølgende dag.

For direkte mikroskopi og Gramfarging og for utsåing utenom Mikrobiologisk avdelings åpningstid, tas kontakt med vakthavende infeksjonsmedisiner. Ring og avtal preoperativt for prøveoverlevering, samt journalfør navnet for å sikre oppfølging.

Prøver for celletelling sendes på EDTA-glass til Klinisk Kjemisk avdeling.