Metylfenidat er det prioriterte førstevalgpreparatet gjennom blåreseptordningen. Denne medikamentgruppen kan brukes med god effekt og lite bivirkninger. Likevel vil noen pasienter oppleve manglende effekt, eller bivirkninger. Vanligvis vil det kreves minst 4 uker utprøving for å komme opp i fungerende dose og vurdere om bivirkningene vil vare ved. Det er ingen vesentlige forskjeller mellom gruppene når det gjelder pris.

NOTE: Cortese et al, 2018) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30097390/ har vist at LDX både er mer effektivt og tolerabelt enn MPH hos voksne med ADHD, og basert på dette anbefales LDX som førstevalg / før MPH i algoritmer i f eks UpToDate. Enn så lenge er det MPH som er førstevalg i Norge.

Tilbake til anbefalinger

Det må sendes søknad til HELFO for behandling av voksne etter Blåreseptforskriftens §3a, med mindre behandling kontinueres etter oppstart som ungdom

Fordel

Langsommere tilslag enn metylfenidat kapsler, gir jevnere dose gjennom dagen (virketid 10-12 t). Depottabletter anbefales derfor ved særlig høy risiko for tilbakefall til rusavhengighet (mindre risiko for russug)

Opptrapping

18 - 27mg i en uke, deretter økning i 18mg-trinn. Maksimal dose: Angitt som 72 mg (tilsvarer ca.60mg Ritalin) i Felleskatalogen, men det kan være indikasjon for å gi opp til 108 mg hos voksne

Kontraindikasjoner

Alvorlig hjerte/kar-sykdom, hyperthyreoidisme/ thyreotoksikose, glaukom, psykotiske symptomer, depresjon, økt selvmordsrisiko, ustabil bipolar lidelse, anorexia nevrosa, feokromocytom

Bivirkninger

Redusert matlyst, kvalme, munntørrhet. Søvnproblem, nervøsitet, angst og irritabilitet, hodepine, russug

Legemiddelinteraksjoner

Protonpumpehemmere (se kommentar). Antihypertensiva, antipsykotika, noen antidepressiva (MAO-hemmere, TCA og SSRI)

Se Legemiddelhåndboka og www.legemiddelverket.no for mer informasjon

• Forhåndsgodkjent for voksne med ADHD
• Opptrapping: 20 mg daglig i 1 uke, så øke med 10 mg pr uke (evt hver 4.dag)
• Maksimal dose: 80 mg daglig, det er ofte tilstrekkelig med 40-60 mg (høye doser kan gi toleranseutvikling). Det kan noen ganger være behov for å prøve ut høyere doser
• Fordel: Depotformulering anbefales ved kjent rusproblematikk. Gir to «topper» i legemiddelkonsentrasjon, virketid 6-8 timer (NB: betydelig individuell variasjon og variasjon mellom ulike preparater)
• Evt kombinere med Ritalin tbl (på ettermiddag) - ta evt. serumkonsentrasjon hvis mistanke om hurtigmetabolisering
• Kontraindikasjoner: Alvorlig hjerte/kar-sykdom, hyperthyreoidisme/ thyreotoksikose, glaukom, psykotiske symptomer, depresjon, økt selvmordsrisiko, bipolar lidelse type 1 under dårlig kontroll, anorexi, feokromocytom
• Bivirkninger: Redusert matlyst, kvalme, munntørrhet. Søvnproblem, nervøsitet, angst og irritabilitet, hodepine, russug
• Legemiddelinteraksjoner: Protonpumpehemmere (se kommentar). Antihypertensiva, antipsykotika, noen antidepressiva (MAO-hemmere, TCA og SSRI)
• Se Legemiddelhåndboka og www.legemiddelverket.no for mer informasjon

• Tabletter har kortere virketid og anbefales ikke som hovedbehandling for voksne, men kan være et nyttig supplement til behandling med depotpreparater eller som monoterapi ved redusert matlyst
• Det må sendes søknad til HELFO for behandling av voksne etter Blåreseptforskriftens §3a
• Opptrapping ved monoterapi: 5 mg daglig i 3 dager, deretter øke med 5 mg ca hver 3. dag
• Maksimal dose: 10-20 mg 2-3 ganger daglig (hver 3.- 4.time). Maksimal døgndose er 60 mg for barn - 80 mg for voksne. Obs: toleranseutvikling er vanlig ved høye doser
• Fordel: Fungerer ofte bra til pasienter som trenger at effekten skal virke raskt. Hvis redusert matlyst er en bivirkning kan “pausene” mellom hvert inntak brukes til å spise. Kan også være gunstig for en liten gruppe pasienter som trenger sentralstimulerende for søvn (5 mg vesp oftest nok)
• Kan gi både russug og «avtenning» (går fort ut av kroppen, kan minne om amfetaminrus)
• Kontraindikasjoner: Høy risiko for tilbakefall til rusproblem. . Alvorlig hjerte/kar-sykdom, hyperthyreoidisme/ thyreotoksikose, glaukom, psykotiske symptomer, depresjon, økt selvmordsrisiko, bipolar lidelse type 1 under dårlig kontroll, anorexi, feokromocytom
• Bivirkninger: Redusert matlyst, kvalme, munntørrhet. Søvnproblem, nervøsitet angst og irritabilitet, hodepine, russug
• Legemiddelinteraksjoner: Antihypertensiva, antipsykotika, noen antidepressiva (MAO-hemmere, TCA og SSRI
• Se Legemiddelhåndboka og www.legemiddelverket.no for mer informasjon

Tilbake til anbefalinger (Metylfenidat)

Metylfenidat skal i hht blåreseptforskriften være dokumentert prøvd ut i tilstrekkelig dose og varighet før lisdeksamfetamin vurderes

Preparatomtalene til Elvanse og Aduvanz opplyser at preparatene er identiske, både med tanke på virkestoff og hjelpestoff. Aduvanz og Volidax er forhåndsgodkjent for behandling av voksne, mens Elvanse og Balidax krever individuell HELFO-søknad. Elvanse og Balidax finnes flere doser, noe som muliggjør mer forsiktig oppstart og opptrapping

Opptrapping

Start med 20-30 mg. Opptrapping med 10-20 mg pr uke (for å få laveste effektive dose)

Maksimal dose (FK)

70 mg daglig. Anbefalt dosering 1 x daglig til morgenen. Ved mangelfull effekt, lite bivirkninger og dokumentert lav serumkonsentrasjon kan høyere doser vurderes. En beslutning om dosering over 100 mg pr døgn bør tas i et kollegium, og pasienten må følges tettere enn vanlig, fortrinnsvis i døgnbehandling. BT og puls bør måles ukentlig i opptrappingsperioden

Virketiden er lang, iflg RELIS 8-12 timer (men store individuelle variasjoner). Delt dose kan øke virketiden, men siste dose bør ikke tas etter kl.14 pga påvirkning på søvn. Mange pasienter beskriver at medikamentet har et knapt merkbart tilslag, og at de derfor ikke kjenner seg medikamentpåvirket, men rapporterer økt funksjonsnivå.

Kontraindikasjoner

Samtidig bruk av MAO-hemmere. Alvorlig hjerte/kar-sykdom (særlig hypertoni), hyperthyreoidisme/ thyreotoksikose, glaukom, psykose, maniske symptomer, anorexia nevrosa

Bivirkninger

Redusert matlyst, kvalme, obstipasjon, munntørrhet. Søvnproblem, angst og irritabilitet, fatigue. Brystsmerte, hodepine. Palpitasjoner, takykardi. Hyperhidrose hodepine, russug

Legemiddelinteraksjoner

Natriumbikarbonat, ascorbinsyre, protonpumpehemmere, noen antihypertensiva, noen antipsykotika, opioider

Se Legemiddelhåndboka og www.legemiddelverket.no for mer informasjon

Særlige hensyn Tolking av urinprøver ved bruk av Aduvanz (lisdeksamfetamin)

• En spesifikk analyse av pasientens urin bør gjøres, og denne skal være positiv på amfetamin. Det er ikke risiko for en såkalt kryssreaksjon, hvor andre stoffer kan slå ut på amfetamin. Ved den uspesifikke screening-metoden kan f.eks. MDMA gi positivt utslag på amfetamin. Dersom det ikke er utslag på metamfetamin, er inntak av “gateamfetamin” med ganske stor sannsynlighet utelukket.
• Det er ikke mulig å teste spesifikt for lisdeksamfetamin siden dette er et prodrug som etter inntak raskt blir hydolysert til deksamfetamin. Det er mulig å utføre en såkalt kiral analyse. Denne analysen tilbys bl.a ved St. Olavs Hospital, jf. Farmakologiportalen (http://www.farmakologiportalen.no/content/507/Amfetamin)
• Hvis denne analysen utføres og det blir påvist levoamfetamin, vil dette være forenlig med at pasienten har tatt «noe mer» enn den forskrevne Aduvanz. Blir det kun påvist deksamfetamin, vil man kunne si at pasienten har tatt lisdeksamfetamin og/ eller deksamfetamin. Se forøvrig: https://stolav.no/fag-og-forskning/lab/kiral-analyse-av-amfetamin-i-urin-og-serum

Tilbake til anbefalinger (Lisdeksamfetamin)

Deksamfetamin kan være et potent rusmiddel og skal som hovedregel ikke gis til pasienter med aktuell eller tidligere rusavhengighet, se nederst i avsnittet hva som må vurderes ved eventuelle unntak fra dette

Det må sendes søknad til HELFO for behandling av voksne etter Blåreseptforskriftens §3a

Opptrapping

Oppstart 5 mg x 1-2, ukentlige opptrappingstrinn 5mg. Maksimal dose: 40 mg

Fordel

Ofte færre bivirkninger, virketid iflg produsent 6-8 timer, klinisk erfaring tyder på at den er kortere (4-5 timer)

Ulempe

Høy terskel pga stor misbruksfare, hyppige doseringer er nødvendig

Kontraindikasjoner

Overfølsomhet for innholdsstoffene. Glaucom. Hjerte- karlidelser

Hyperthyreose, thyreotoksikose. Depresjon, selvmordstanker. Psykotiske symptomer. Bipolar lidelse type I. Cerebrovaskulære lidelser

Bivirkninger

Insomni, nervøsitet. Redusert appetitt, vekttap. Magesmerter, kvalme, munntørrhet. Hjertearytmi, palpitasjoner, takykardi. Artralgi. Vertigo, dyskinesi, hodepine, hyperaktivitet. Agressivitet, opphisselse, anoreksi, angst, depresjon, irritabilitet. Økt russug

Legemiddelinteraksjoner

Omfattende interaksjoner. Det viktigste er samtidig eller tidligere (innen 2 uker) bruk av MAO-hemmere

Se Legemiddelhåndboka og www.legemiddelverket.no for mer informasjon

Særlige hensyn

Dette legemidlet var tidligere kontraindisert v/tidligere rus, men nå er det godkjent at utprøving/behandling med amfetamin kan gjøres der det er manglende effekt og/eller bivirkninger av metylfenidat

NB: Metylfenidat, lis-deksamfetamin og atomoksetin må være prøvd ut godt nok og manglende effekt eller alvorlige bivirkninger må være godt nok dokumentert før oppstart vurderes

Vi anbefaler dessuten at

• Pasienten bør ha vært dokumentert rusfri over tid (minimum 6 mndr)
• Pasienten bør ha en stabil sosial funksjon og møte regelmessig til avtale
• Pasienten skal vurderes av relevant spesialist
• Saken skal drøftes i et kollegium før oppstart
• Det må etableres gode oppfølgingsrutiner over tilstrekkelig lang tid
• Det skrives kun ut 30 stk tbl pr resept i begynnelsen
• Det lages en egen skriftlig, forpliktende avtale
• Hyppige (ukentlige) urinprøver under tilsyn. Legemidlet seponeres straks ved positive prøver

De samme hensyn bør tas ved valg av racemisk amfetamin

Tilbake til anbefalinger (Deksamfetamin)

Atomoksetin er en selektiv og potent inhibitor av presynaptisk noradrenalin transportprotein og klassifisert som et sentralt virkende sympatikomimetikum, ikke sentralstimulerende og klassifisert i forskrivningsgruppe C.

Det må sendes søknad til HELFO for behandling av voksne etter Blåreseptforskriftens §3a

Opptrapping

Startdose 20 - 40 mg x 1. Det anbefales å øke atomoksetin langsomt, f.eks med 10-20 mg hver uke eller hver annen uke

Maksimal dose

Anbefalt vedlikeholdsdose 80-100 mg daglig, men mange pasienter har god effekt på lavere doser. Maksimal dose 100 mg daglig

Fordel

Atomoksetin kan forskrives ved dårlig rusmestring. Det er likevel nødvendig å kontrollere puls og BT ved hver doseøkning. Preparatet tas én gang daglig, anbefales om morgenen

Ulempe

Atomoksetin synes å ha dårligere effekt enn sentralstimulerende legemidler for noen pasienter. Opptrappingen tar vanligvis lenger tid enn ved behandling med sentralstimulerende, og har vanligvis flere bivirkninger enn disse. Legemidlet må tas daglig for å ha full effekt

Kommentar

Det kan være nyttig å måle effekt av behandling etter hver doseøkning. Spør etter bivirkninger (magesmerter, oppkast, kvalme, hodepine, takykardi, hypertensjon) Kontraindikasjoner: kardiovaskulært risiko

Kontraindikasjoner

MAO-hemmere, trangvinkelglaukom. Alvorlig kardiovaskulær eller cerebrovaskulær lidelse. Bivirkninger: Magesmerter, oppkast, kvalme. Hodepine, somnolens/sedasjon, feokromocytom

Bivirkninger

Redusert matlyst. Økt blodtrykk, takykardi

Legemiddelinteraksjoner

MAO-hemmere. CYP2D6-hemmere (f.eks Metadon). Midler som forlenger QT-tid

Se Legemiddelhåndboka og www.legemiddelverket.no for mer informasjon

Tilbake til anbefalinger (Atomoxetin)

Det må sendes søknad til HELFO for behandling av voksne etter Blåreseptforskriftens §3a

Opptrapping

• 1mg daglig, ukentlig opptrapping 1mg daglig. Dosering 1 gang daglig
• Maksimal dose 7mg (hvis pas veier ca.60kg)
• Direkte modulering av synaptisk noradrenalin signaloverføring via alfa 2A-reseptorer

Fordel

C-preparat, ingen interaksjon med sentralstimulerende rusmidler. Øker ikke blodtrykket

Kontraindikasjoner

Overfølsomhet for innholdsstoffene

Bivirkninger

Magesmerter. Somnolens. Hodepine. Tretthet. Hypotensjon. Vektøkning. Se Felleskatalogen for andre.Må søke registreringsfritak (bare godkjent for barn/unge)

Legemiddelinteraksjoner

CYP3A4/5-hemmere. Additiv effekt ved kombinasjon med andre legemidler som kan gi sedasjon, hypotensjon eller forlenget QT-tid. Økt konsentrasjon ved samtidig bruk av valproat

Anbefalinger (Aktuelle medikamenter som kan velges) (Guanfacin)

Bupropion er et atypisk antidepressivt legemiddel (NDRI - virker hovedsakelig på noradrenalin og dopaminreseptorer), som også har vist effekt på ADHD-symptomer. Full klinisk effekt kommer oftest først etter flere uker. Bupropion depot gis én gang daglig med start på 150 mg. Kan økes til 300 mg etter 2-4 uker og deretter 450 mg.

Anbefalinger (Aktuelle medikamenter som kan velges) (Bupropion)