• Fraktur laterale malleol S 82.6
• Fraktur mediale malleol S 82.5
• Bi/trimalleolær fraktur S 82.8

Det er ofte vanskelig å få sikre opplysninger om skademekanisme, men de ulike frakturmønstrene henger ofte sammen med skademekanisme.

Inversjonstraume

Typisk mekanisme for ankeldistorsjon/forstuing. Dersom traumet er kraftigere ser man ofte en tverr avrivning av nedre fibula, evt. i kombinasjon med en skråfraktur i mediale malleol.

Eversjonstraume

Gir ofte en tverr avrivning av mediale malleol i kombinasjon med at talus presser ut lateralt og gir en skråfraktur i fibula.

Utadrotasjon

• Foten er typisk plantet i underlaget og roterer utover relativt til resten av kroppen. Sammen med resten av foten roterer talus da utover i ankelgaffelen og tvinger tibia og fibula fra hverandre.
• Gir ofte en spiralfraktur i fibula i kombinasjon med syndesmoseskade.

Innadrotasjon

Sjelden skademekanisme, men gir liknende skademønster som ved utadrotasjon

Webers ABC inndeling av frakturer i laterale malleol

Weber A

Fraktur av laterale malleol nedenfor ankelleddnivå. Distale fibula er revet av, oftest som følge av et supinasjonstraume. Resterende del av laterale malleol gir ofte såpass støtte at ankelgaffelen er stabil.

Weber B

• Fraktur av laterale malleol i syndesmosenivå. Forløper oftest skrå fra anteriort distalt til dorsalt proximalt. Oftest forårsaket av utadrotasjon eller eversjon
• De fremre fibrene av syndesmosen er ofte revet løs med distalfragmentet, men resten av syndesmosefibrene er intakte og tilstrekkelige i ca. 50 % av tilfellene.

Weber C

• Fraktur av fibula over syndesmosenivå. Frakturen kan iblant gjenfinnes helt oppunder caput fibulae og det er derfor viktig å sjekke for ømhet opp langs tykkleggen.
• Skademekanismen involverer oftest utadrotasjon av foten i ankelgaffelen. Denne typen skademekanisme kan også gi en isolert ligamentskade der syndesmosen og membrana interossea har røket i leggens lengde.

Bimalleolær ankelfraktur

Fraktur av fibula kombinert med fraktur i mediale malleol.

Trimalleolær ankelfraktur

Fraktur av både laterale og mediale malleol i kombinasjon med en fraktur i bakre kant av tibia.

• Smerter i ankelen
• Hevelse, først lokalisert, senere mer diffust
• Kan oftest ikke belaste, iblant krepitasjoner ved bevegelse
• Iblant feilstilling
• Palpere etter ømhet

• Bakre kant av laterale malleol
• Bakre kant av mediale malleol
• Basis av 5. metatars
• Os naviculare
• Proximale fibula

Ved en eventuell syndesmoseskade kan pasienten ha smerter i syndesmoseregionen når man klemmer på tykkleggen (”squeeze-test”), utadroterer ankelen eller dorsalflekterer foten.

Obs! Store og åpenbare feilstillinger skal reponeres før pasienten sendes på rtg.

Det taes et rett frontbilde og et sidebilde. Malleolbilde/mortisbilde/gaffelbilde taes i tillegg av radiograf dersom det ikke er synlig brudd på de to standardprojeksjonene.

Rtg ankel taes kun dersom minst ét av følgende kriterier er oppfylt (Ottawareglene)

1. Pasienten kan ikke vektbelaste, verken umiddelbart etter skaden eller senere på legevakta

2. Palpasjonsømhet langs bakre kant av laterale malleol
3. Palpasjonsømhet langs bakre kant av mediale malleol

Rtg. fot taes kun dersom minst ét av følgende kriterier er oppfylt

1. Pasienten kan ikke vektbelaste, verken umiddelbart etter skaden eller senere på legevakta
2. Palpasjonsømhet ved basis av 5. metatars
3. Palpasjonsømhet ved os naviculare

Dersom man følger dette (Ottawareglene) er sensitiviteten for klinisk signifikante brudd 100% og spesifisiteten 47%.

Rtg legg taes dersom det er palpasjonsømhet langs proksimale fibula (mistenker da høy fibulafraktur)

Syndesmoseskade?

Sentralt i vurderingen av de ulike bruddmønstrene er om det i tillegg foreligger skade syndesmoseligamentene mellom distale tibia og fibula.

Det sterkeste ligamentet i ankelgaffelen er deltoidligamentet medialt og er det ingen klinikk medialt (smerter/palpasjonsømhet) kan dette svekke indikasjonen for å fiksere syndesmosen.

Syndesmosen vurderes best på rtg tatt med foten i 15° innadrotasjon (gaffelbilde / mortisprojeksjon / malleolbilde). Malleolene er da parallelle med underlaget og lilletåen ligger rett over helspissen.

Geffelbildet fremstiller malleolene i profil og talus skal da stå sentralisert i gaffelen.

• Avstanden mellom tibia og fibula målt 1 cm proksimalt for talusdomen skal være under 3-5 mm (her er det stor variasjon men pas. kan være sin egen kontroll ved å sammenligne rtg av motsatt ankel.
• Mediale leddspalte (medial clear space) skal være under 4 mm
• Distale fibula skal vises med litt overlapp av tibia

Ved tvil om syndesmoseskade tas CT begge ankler, med lik rotasjon av begge ankler. Da får man også kartlagt evt. bakre fragmenter, størrelsen på disse og evt. annen intraartikulær patologi.

Syndesmoseskade er indikasjon for kirurgi, uavhengig av det øvrige bruddmønsteret.

Tibiofibulær overlapping:

Normalt 10 mm

(< 6 mm på AP-bildet og < 1 mm på gaffelbildet tyder på syndesmoseskade)

Tibiofibulær avstand («clear space») Normalt 3-5 mm(AP-bilde):

Utgjøres av brusken mellom posterolaterale tibia og mediale fibula i incisura fibularis

( >5 mm tyder på syndesmoseskade)

(Måles 1 cm proksimalt for talusdomen)

• Medial «clear space»
• Normalt < 4 mm
• Avstanden mellom talus og mediale malleol skal være under 4 mm. Denne skal også være lik avstanden fra talusdomen til nedre kant av tibia, altså symmetrisk.
• Øket avstand betyr at det kraftige lig. deltoideum har røket og at talus er lateralisert.
• Det kan også foreligge syndesmoseskade og/eller brudd i laterale malleol.
• Medial clear space påvirkes en del av billedtakningsteknikken og er således et mindre pålitelig mål.

CT

• CT er obligatorisk ved komplekse frakturer.
• Alle frakturer med mistanke om bakre fragment eller en fremre avulsjon av syndesmosefestet (Wagstaffe eller Tilleaux-chaput) bør ta preoperativ CT.

MR

• MR er en god undersøkelse, særlig der det er tvil om graden av ligamentskade.
• Dersom MR viser at kun fremre syndesmoseligament har røket vil man ofte kunne avstå fra operasjon dersom det kraftige lig. deltoideum medialt fortsatt er intakt.

Brudd som skal opereres bør være på operasjonsbordet innen 6 timer da ødemet etter hvert vil gi problemer med sårlukning. Bruddhematomet som man ser de første timene etter skaden har ingen betydning for denne tidsfristen.

Alle større feilstillinger skal uten forsinkelse reponeres før pasienten sendes på røntgen.

Stabilitet i ankelmortisen er nøkkelen til valg av behandling. Derfor opererer man «alltid» bimalleolære frakturer fordi både den mediale og laterale stabilisatoren er kompromittert. Ankelleddet kan anses som en ring, der et brudd på to deler eller mer gjør den ustabil.

RICE

• Rest
• Ice
• Compression
• Elevation

Weber A og Weber B-frakturer

Intakt medial kolonne (deltoid ligamentet) er nøkkelen ved stabilitetsvurdering av laterale frakturer. Deltoidligamentet har en dyp og en superfisiell del. Den dype har en fremre (Anterior TaloTibia Ligament) og en bakre og sterkere del (Posterior TaloTibia Ligament). Dette ligamentet strammes i dorsalfleksjon og er slakt ved plantarfleksjon, og spiller en nøkkelrolle i stabilitetsvurderingen.

Laterale frakturer med medial clear space over 7 mm er ustabile medialt, og skal opereres.

Dersom medial clear space er normal både ved initiale og vektbelastende bilder er dette en Lauge - Hansen SER 2 (Supination External Rotation type 2) og frakturen er stabil. Kontroll om 5-7 dager med vektbelastende bilder: Bilder tas stående i gips og med lik belastning på begge ben. Behandles med gips/ortose i totalt 3 uker.

Dersom medial clear space er vid ved ikke-vektbelastende bilder og legger seg på plass ved vektbelastning, er dette en SER 4a der det dype bakre mediale deltoidligamentet er intakt. Behandles med gips i 6 uker med ankelen i 90 grader og belastning mot smertegrensen. Poenget med belastning i 90 grader er at det strammer opp det dype ligamentet. Dersom pasienten av en eller annen grunn ikke kan belaste passer ikke denne tilnærmingen.

Dersom medial clear space ikke reponeres ved belastning, er mediale søyle ikke intakt (SER4b) og pasienten må opereres med fiksasjon av laterale malleol.

Frakturer som reponeres før rtg regnes som ustabile og skal opereres.

Støvelgips og evt. avsvelling i påvente av operasjon. Fragmin ved avsvelling hjemme. Dersom ankelen er reponert skal god stilling verifiseres på røntgen etter gipsing før pasienten starter avsvelling.

Operasjonsindikasjon

• Mistanke om syndesmoseskade (lateralisering av talus i ankelgaffelen og øket avstand mellom fibula og tibia)
• Fibula opprykket/forkortet > 1 mm
• Brudd i laterale malleol dislokert > 2-3 mm i ett plan.
• Laterale frakturer med medial clear space over 7 mm er ustabile medialt, og skal opereres.

(Dersom medial clear space ikke reponeres ved belastning, er mediale søyle ikke intakt (Lauge-Hansen SER4b)

• Frakturer som reponeres før rtg regnes som ustabile og skal opereres.

Pas. Får støvelgips, foreskrives Fragmin og evt. avsvelling i påvente av operasjon. Dersom ankelen er reponert skal god stilling verifiseres på røntgen etter gipsing før pasienten starter avsvelling.

Weber C-frakturer og bi/tri-malleolære frakturer

Operasjonsindikasjon

Frakturene skal alltid opereres og konservativ behandling kan kun unntaksvis vurderes hos pasienter med lavt funksjonsnivå og dårlig compliance.

Støvelgips og evt. avsvelling i påvente av operasjon. Fragmin ved avsvelling hjemme. Dersom ankelen er reponert skal god stilling verifiseres på røntgen etter gipsing før pasienten starter avsvelling.

Åpne frakturer

Skal få cloxacillin 1 g i mottak. Sårrevisjon og ekstern fiksasjon så snart som mulig. Hvis det ikke er mulig å lukke, ring tertiær evt konsultasjonsvakt. Åpne frakturer skal ikke ha gips da ekstern fiksasjon gir nødvendig kontroll over sår/bløtdeler.

Tromboseprofylakse

• Alle pasienter som skal opereres dagkirugisk for ankelbrudd skal i påvente av operasjon på DKS ha tromboseprofylakse:
• Fragmin 5000 IE x 1 vesp
• Dette fåes på på blå resept: §2 , diagnose D 68.8 (annen spesifisert koagulasjonsforstyrrelse)
• Sykepleier på Skadelegevakten gir en enkel innføring i hvordan sprøytene settes under huden i subcutant fett.

• AirCast NHX 31
• Støvelgips NHX 32
• Åpen reposisjon av fraktur laterale malleol NHJ 10
• Åpen reposisjon av fraktur mediale malleol NHJ 11
• Åpen reposisjon av fraktur begge malleoler NHJ 12
• Åpen reposisjon av fraktur trimall. fraktur NHJ 13
• Platefiksasjon fraktur laterale malleol NHJ 61
• Platefiksasjon bimall. fraktur NHJ 62
• Platefiksasjon trimall. fraktur NHJ 63
• Skruefiksasjon mediale malleol NHJ 71
• Syndesmoseskrue NHE 99
• Gipslaske NHX 32

• Flatt bord
• Blodtomhet
• romboseprofylakse
• Rtg C-bue
• A.b. profylakse

Dersom ankelen er reponert skal god stilling verifiseres på røntgen etter gipsing før pasienten starter avsvelling. Er stillingen suboptimal skal pasienten opereres ø.hj. med ekstern fiksasjon og så avsvelle med denne i påvente av endelig plate/skrue-fiksasjon.

Dersom pasienten ikke opereres innen de første 6 timene må pasienten avsvelle fot/ankel i 5-7 dager. Pasienter med god allmenntilstand og compliance kan avsvelle hjemme og opereres på DKØ.

Operatør må preoperativt verifisere avsvelling ved "rynketest".

Laterale malleol

• 1/3 rørplate og kompresjonskrue. Legg incisjonen litt posteriort for laterale malleol for å unngå å få platen rett under incisjonen.
• Ved stor komminusjon eller segmentale frakturer kan det være aktuelt med låseplate. Ved uttalt osteoporose og enkle frakturer bør man vurdere en posterior anti-glide plate.
• Ved komminusjon kan det være vanskelig å vurdere lengde. Se da på ”falketannen”.
• Ved skråfrakturer i godt ben hos relativt unge, holder det med 2-3 kompresjonsskruer med godt tak.

Mediale malleol

• J-formet eller rett incisjon. Obs n. og v. Saphenous. Fikseres med to 30-34 mm halvgjengede kanylerte skruer som da får bedre tak i den gamle epifysen enn lengre skruer. Dersom det er et lite fragment er det akseptabelt med kun en anteriort plassert skrue for å unngå senene.
• Skjæringsfrakturer kan opereres med buttress plate eller evt. tre horisontale bikortikale skruer. Vær obs på at det ofte ligger et oppslått fragment anteriort i mediale skulder av leddet som må reponeres.
• Ved meget små fragmenter kan man setter pinner, men siden disse er glatte bør man supplere med en cerclagewire gjennom et borehull i tibia proximalt.

Bakre fragment (Volkmann)

Bør utredes med CT. Indikasjon for operasjon ved instabilt ankelledd etter fiksasjon av laterale og mediale malleol, ved involvering mer enn 25 % av leddflaten, interponat av beinbiter mellom tibia og Volkmanns fragment som hindrer anatomisk reposisjon. Ved et stor bakre fragment kan man sette en bakre buttress plate, for eksempel 1/3 rørplate. Man kan da velge en posterolateral tilgang og samtidig platefiksere laterale malleol bakfra. Husk at ved bakre tilgang vil pasienten kunne bli stiv i dorsalfleksjon, vurder derfor å henvise pasienten til tidlig fysioterapi.

Ved mindre fragmenter som kommer greit på plass ved ligamentotaxis, kan man sette en skrue bakfra eller forfra via stab-incisjoner.

Syndesmoseskade

Alle weber C, og etter positiv testing ved weber B. Inntil videre avventes CT studien mtp overgang til andre fiksasjonsmetoder, det skal settes en quadricortical 4.5 mm skrue. Fortrinnsvis ca 2-4 cm over ben/bruskgrensen. Husk at tibia ligger anteriort, så man må vinkle boret fremover ca 30 grader. Sjekk i gjennomlysning i sideplan at skruen står i.

Ved noen plater kan man ikke sette 4.5 skrue gjennom platen. Bruk da to tricorticale skruer, metodemessig skal disse ikke fjernes, det vil tilkomme oppklaringssone rundt disse skruene etter noen måneders belastning, det er normalt..

Alternativ er suturknapp.

Fibulanagle (Acumed)

Aktuelt ved pasienter der man er redd for bløtdelene: alkoholikere/dårlig regulert DM.

MIPO 3.5 LCP

Aktuelt ved weber B/C som overbroende osteosyntese ved segmentale frakturer/lang komminutt sone.

Pasienter med Diabetes Mellitus og ankelbrudd

Det er viktig å utrede hvor godt regulert pasientens diabetes er. Godt regulerte diabetikere behandles som friske. Brudd og bløtdeler gror dårligere og infeksjonsfaren er større ved dårlig regulert diabetes. Polyneuropati er et kardinaltegn på dårlig regulert diabetes, noen ganger vet ikke pas. at de er dårlig regulert, forvente trøbbel, undersøk sensibilitet i føttene og spør om de har følelsen av å gå på puter! Ved å bedre reguleringen, vil man kunne bedre prognosen betraktelig, start tidlig!

Pasienter med dårlig regulert diabetes og ustabile ankelbrudd bør opereres og de bør legges inn for følgende:

• Utredning av karstatus? Vurder CT angiografi og ved funn konferer karkirurg.
• Henvis til endokrinolog for regulering av blodsukker
• Elevasjon av benet, lav terskel for ekstern fiksatør for å ha kontroll på bløtdelene.
• Velg en miniinvasiv metode hvis mulig. Fibulanagle er dårlig egnet hvis pas er non-compliant, den og eller syndesmoseskruen knekker. «The orthopedic ladder» øker stabiliteten ved å fiksere tibia mot fibula med flere ekstra syndesmoseskruer.
• Pas må avlaste og følges dobbelt så lenge samt hyppigere enn en frisk pasient, se over *.

Noncompliance

Hos yngre pasienter vurder perkutane teknikker og vær obs på bløtdelene. Ved eldre med lave funksjonskrav kan en retrograd nagle gjennom calcaneus vurderes.

Konservativ behandling

Udislokerte Weber A frakturer hos pasienter som samarbeider bra trenger ingen kontroll. AirCast i 6 uker, rekontakt ved smerter og/eller nedsatt bevegelighet.

Moderat dislokerte Weber A og B frakturer kontrolleres med røntgen etter 10-12 dager og 6 uker.

Alle andre konservativt behandlede frakturer kontrolleres på med røntgen etter 10-12 dager og avslutningsvis etter 6 uker.

Postoperativ behandling

Pasienter som opereres akutt (< 6 timer)

• Postoperativt avsvelle 3 døgn. De kan deretter mobiliseres opp med elastisk bind. Høyt leie de første ukene når de sitter i ro.
• Kontroll med røntgen etter 6 uker, ikke vektbelaste før dette (tillates kun touchbelastning postop.).

Pasienter som har avsvellet preoperativt

• Pasienter operert på DKS får en støvelgips.
• Time hos fysioterapeut 2 uker postoperativt. Gipsen fjernes og det instrueres i øvelser.
• Trenger ikke avsvelle 3 dager postoperativt, men bør han foten høyt de første ukene når de er i ro.
• Kontroll med røntgen 6 uker postoperativt, ikke vektbelaste før dette.

Pasienter som er operert på SOP får en gips dersom det er usikkert hvorvidt de klarer å avstå fra vektbelastning, ellers kun elastisk bind.

Trenger ikke avsvelle 3 dager postoperativt, men bør ha foten høyt de første ukene når de er i ro.

Kontroll med røntgen 6 uker postoperativt, ikke vektbelaste før dette.

Quadrikortikal syndesmoseskrue

Pasienten skal ikke vektbelaste før kontroll med røntgen etter 6 uker. Deretter touchbelaste til skruen fjernes i lokalanestesi på dobbelttime ved ort.pol. 12 uker postoperativt. Her må du tenkte på vekt og benkvalitet til pasienten. Skruen er lik.

Trikortikale syndesmoseskruer

Pasienten skal ikke vektbelaste før kontroll med røntgen etter 6 uker. Deretter touchbelaste til kontroll ved ort.pol. 12 uker postoperativt. Skruene skal i utgangspunktet ikke fjernes.

Suturebutton for syndesmoseskade

Belaste til smertegrensen postoperativt. Kontroll etter 12 uker.

Indikator for mulig dårlig resultat

• Bimalleolær fractur
• Anterolateral impresjon i leddflaten
• Store posteriore malleol fragmenter
• Talusfracturer
• Assosierte fot-frakturer
• Forsinket osteosyntese
• Alder > 50 år
• Diabetes mellitus

Potensielle komplikasjoner

• Malunion (forkortet og rotert fibula, manglende reponering av syndesmosen)
• Non-union (oftest mediale malleol, iblant interponat av tibialis posterior)
• Infeksjon (< 2 % ved lukkede brudd) (bør antibiotika supprimeres til bentilheling og fjerning av metall)
• Artrose (dårlig reponering og/eller ligamentskader)
• Kompartmentsyndrom (obs ved unormalt sterke smerter)
• CRPS (obs ved trang gips og forsinket osteosyntese)
• Synostose av syndesmosen tibiofibulært (oftest asymptomatisk)