Calcaneusfrakturer

60 % av frakturer i tarsus. 70-75 % er intrartikulære. 10 er % bilaterale. Hyppigst hos menn i alderen 20-50 år, arbeidsrelatert.

Skademekanisme:

Høyenergi; fall fra høyde eller trafikkulykke med kraftig aksial belastning hvor talus knuser calcaneus med kombinert skjæring og kompresjon. Dette resulterer i:

• Forkortning, breddeøkning og aksefeil i bakfot.
• Inkongruens i ST og CC-ledd.
• Lateral (peroneal, talofibular) impingement pga lateral blowout.
• Fremre impingement i ankel pga vertikalstilt talus.
• Svekket kraft for dorsifleksjon grunnet kortere vektarm i triceps surae.

Den deformerte bakfoten gir problemer med tilpassing av skotøy, smerte og gangvansker som kan resultere i langvarig invaliditet med betydelige sosioøkonomiske konsekvenser for pasienten. Ekstraartikulære og lite dislokerte frakturer har generelt god prognose. Delte meninger rundt behandling av dislokerte intraartikulære frakturer.

Smerter, hevelse, blemmer, hematom/ekkymose, funksjonstap. Viktig å undersøke og dokumentere hudstatus, senefunksjon og nevrovaskulær status.

Ledsagende skader:

Andre frakturer i opptil 25 % av tilfeller, 10 % ryggfraktur.  

Bildediagnostikk

Røntgen:

• AP og lateral fot: høyde/lengde/morfologi, Bøhler/Gissane vinkler, ST og CC ledd, avulsjoner, tungefraktur.
• Aksial (Harris): Varus + bredde, forkotning. ST ledd.
• Ankelgaffel (Brodèn): ST ledd (bakre leddfasett)
• Evt skråprojeksjoner: CC-ledd og fremre søyle
• frisk side kan være nyttig både ved diagnostikk og operativ planlegging.

CT med axial, sagittal og coronal reformat for viderer kartlegging.

3D rekonstruksjon nyttig som planleggingsverktøy.

Sanders sin CT klassifikasjon deler intraartikulære frakturer i 4 grupper basert på antall fragmenter i bakre leddfasett. Klassifikasjonen har prognostiske og behandlingsmessige implikasjoner, til en viss grad.

Behandling av calcaneusfrakturer må tilpasses individuelt både med hensyn til frakturtype og evt. bløtvevsskade samt pasientens funksjonelle krav, generell helse og samarbeidsevne. Det er tendens i litteraturen mot bedre resultater ved operativ behandling forutsatt riktig valg av pasienter og tilstrekkelig kirurgisk erfaring.

Konservativ behandling:

Lite dislokerte frakturer behandles konservativt. Også dislokerte frakturer hos pasienter som ikke egner seg for operativ behandling  grunnet komorbiditet, manglende samarbeidsevne eller andre kontraindikasjoner.

Elevasjon og evt. kompresjon. Rask mobilisering og bevegelsestrening ankel/fot så snart smertene tillater. Avlaste (touch) 6-8 uker. Rtg ved 6 og 12 uker (6 og 12 mnd). Innlegg, skomodifikasjon, ortose om nødvendig.

Operativ behandling:

Akutt operasjonsindikasjon ved truet hud (tungefraktur) eller åpne skader. Ellers relativ indikasjon.

Anatomisk reposisjon og øvelsestabil fiksasjon er avgjørende for bedre resultat ved ORIF vs. konservativ behandling. Artroskopi assisterte og mini-invasive teknikker kan være et godt alternativ, spesielt ved enklere frakturertyper og dersom ORIF kontraindisert. CRIF/ORIF+ primær ST-artrodese gir bedre resultater en ORIF ved komminutte frakturer ( Sanders III-IV).

Bedre prognose ved operativ behandling:

Alder < 30 år, kvinner, lett arbeid, fritidsulykke, lav energi, unilateral, lite disloserte frakturer, anatomisk reposisjon.

Verre prognose ved operativ behandling:

Alder > 50 år, menn, tungt fysisk arbeid, aribeidsulykke, høyenergi, komminutte frakturer.

Definitiv operativ behandling forutsetter avsvellet fot med optimal mikrosirkulasjon og frisk hud uten sår eller blemmer.  Ved åpen tilgang er det ofte nødvendig å vente 1-2 uker. Ved perkutan behandling opereres pasienten innen 3-5 dager fra skaden.

DM, vaskulær sykdom eller annen betydelig komorbiditet, røyk, nedsatt samarbeidsevne. Alder relativ kontraindikasjon.

Kompresjonsbind eller midlertidig gipslaske. Ved bruk av dren seponeres dette etter 24 timer.  Tidlig mobilisering avhengig av sårstatus.  Tørt sår ved utreise, suturfjering om 3 uker, fortrinnsvis hos operatør. Avlaste (touch) 8-12 uker. 

Rtg kontroll om 6 og 12 uker (evt. 6 og 12 mnd.)

Tidlige: Sårkomplikasjoner 15-25%, dyp infeksjon/osteomyelitt 2-7%.  Nerveskader (n. Suralis).

Sene: Stivhet, smerter, ST artrose. Se innledning for senkompikasjoner ved konservativ behandling.