Skader hos barn

Bakgrunn

Stumpe traumer ved fall- og trafikkskader er hyppigste årsak til alvorlige skader hos barn (alder < 18 år). Spesielt for barn under 2 år er skade påført med hensikt en viktig årsak å tenke på, men relativt få med denne skadebakgrunn tas imot av traumeteamet.

Traumestua har eget barnebord for anestesi med aldersadekvat utstyr for monitorering og luftveishåndtering

Initial vurdering og behandling følger i store trekk retningslinjene som for voksne, men barns spesielle anatomi og fysiologi må vi ivaretas. Trangere luftveier, mykere thorax, mer trettbar respirasjonsmuskulatur samt et fiksert slagvolum hos de minste barna gjør at barn raskere får respirasjons- og sirkulasjonssvikt. På tross av dette kan barn miste opptil 40 % av sitt blodvolum uten at blodtrykket synker. Takykardiresponsen er uttalt helt opp til 45 % blodtap. Ved ytterligere blodtap utvikles bradykardi med dekompensering, og situasjonen er akutt livstruende.

Spesielle forhold

• Manglende samarbeid mellom pasient og behandlere kan vanskeliggjøre vurderingene. Snakk med barnet og forklar hva som skal skje, hovedregelen er at pårørende får være tilstede sammen med barnet så lenge barnet er våkent.
• Vurder om undersøkelser kan vente/sløyfes hos fysiologisk normale barn (eks.: venekanyle, blodprøver, kateter, rektaleksplorasjon).
• Barn som er fullvaksinert etter norsk vaksinasjonsprogram er beskyttet mot tetanus til de er 17 år.
• Ondansetron er førstevalg mot kvalme hos barn. Dosering 0,1 mg/kg maks 4 mg inntil x 3.
• Benytt prøveglass med lavt volum til barn < 1 år.
• Bradykardi hos barn skyldes nesten alltid dårlig oksygenering på grunn av utilstrekkelig ventilasjon eller hypovolemi.
• Prinsippet om hypotensiv væskeresuscitering brukes også hos barn.
• Væskebehandling og transfusjon av barn med alvorlig skade vurderes initialt etter samme prinsipper som hos voksne.
• Massiv blødningsprotokoll brukes også hos barn.
• Glasgow Coma Scale (GCS) kan også brukes hos barn, men hos barn under tre år brukes primært Pediatric Glascow Coma Scale eller den noe grovere beskrivelsen A(lert), V(erbal), P(ain), U(nresponsive). GCS er en viktig parameter på perfusjon hos små barn.

_{Tabell 19.1. Beregning av kroppsvekt basert på kjent alder}

_{Tabell 19.2. Tubestørrelse, indre diameter (ID), Microcuff®}

Tubelengde oralt: Alder/2 + 12

Ventilasjon: tidalvolum 5–8 ml/kg

_{Tabell 19.3. Resuscitering, anbefalte medikamentdoser}

Hvis iv. tilgang ikke er oppnådd innen 60 sek. på sirkulatorisk påvirket pasient, benytt intraossøs tilgang, utstyr ligger i skap B ved plass 3.

Vitale parametre (normalverdier) for barn i ulik aldersgrupper

_{Tabell 19.4. Vitale parametre (normalverdier) for barn i ulik aldersgrupper.}

Basert på ATLS Student Course Manual 2018.

Pediatrisk GCS for barn under 3 år

Smiler, retter seg mot lyd, følger objekter, interagerer

Multitraumatiserte barn innledes etter samme generelle retningslinjer som hos voksne (se Anestesi og luftvei), med Ketamin som førstevalg ved mistanke om blødning og ved behov for sedasjon i forbindelse med prosedyrer. Vær liberal med å innlede generell anestesi. Microcuff-tube benyttes til alle. Generell anestesi og intubasjon kan være nødvendig for å få gjennomført forsvarlig diagnostikk og initial behandling. En dilatert magesekk er vanlig i denne situasjonen hos barn, dette kan påvirke den hemodynamiske og respiratoriske status. Traumeteamet bør vurdere nedleggelse av ventrikkelsonde samt aspirasjon før anestesiinnledning.

Hos små barn med små oksygenreserver velger man gjerne en modifisert RSI hvor barnet ventileres forsiktig helt fram til intubasjon.

Tabell 19.6 Akuttmedisinske medikamenter til barn, med doseringsveiledning

Venetilgang kan være vanskelig. Etabler tilgang via perifer vene på hender/albuer (eller føtter, v. jugularis externa, v. femoralis eller v. subclavia). Intraossøs tilgang er velegnet, kanylene (EZ-IO®) ligger i skapet ved plass 3. Gi lokalanestesi før plassering og i nålen før infusjon hvis pasienten er våken. Skalpvene kan benyttes hos barn under 1 år.

CVK-innleggelse: v. femoralis, v. subclavia eller v. jugularis interna kanyleres med barne-CVK, 6 cm eller 8 cm (under 1 år), 13 cm eller 16 cm > 1 år, vurdert ut fra barnets størrelse. Blottlegging av v. saphena magna eller v. femoralis vil kun unntaksvis være nødvendig.

Vurder om venøs tilgang må etableres under traumemottaket, kan etableres etter emla eller kan sløyfes.

Primært forsøkes PVK, dernest intraossøs kanyle. Om barnet ikke er bevisstløst skal det med settes lidocain subcutant før anleggelse av intraossøs. Kanyler (EZ-IO®)

Veiledende rosa < 1 år. Blå > 1 år til 12 år

https://www.barneanestesi.no/wp-content/uploads/2014/02/NO_Quickguide_Actioncard_EZ-IO_20131107.pdf

CVK-innleggelse: v. femoralis, v. subclavia eller v. jugularis interna kanyleres med barne-CVK, 6 cm eller 8 cm (under 1 år), 13 cm eller 16 cm > 1 år, vurdert ut fra barnets størrelse. Blottlegging av v. saphena magna eller v. femoralis vil kun unntaksvis være nødvendig.

PVK legges i tilgjengelig vene. Ofte kan v.saphena magna palperes eller visualiseres foran mediale malleol, evt. kan blind teknikk benyttes med sondering i vifteform mot venens forventede løp.

Bolus med Ringer-acetat 20 ml/kg, se på hemodynamisk respons. Kan gjentas, men ved mistanke om pågående transfusjonstrengende blødning skal transfusjon startes tidlig (massiv transfusjonsprotokoll, MTP).

Vurdering av blodtap hos små barn.

_{Tabell 19.7 Vurdering av blodtap hos små barn.}

Oversatt fra ATLS Student Course Manual, 9. utgave, 2012.

Barn med blodtap < 30 % kan oftest resusciteres med krystalloide løsninger uten blodtransfusjon dersom blødningen er stoppet. Dersom pasienten åpenbart er alvorlig sjokkert (anslått blodtap > 30 %), iverksettes MTP etter vanlig rutine. Transfusjonspakke (SAG : Octaplasma : trombocytter = 5 : 5 : 1) bestilles fra Blodbanken og administreres i henhold til veiledning i tabell 19.8.

Tabell 19.8. Massiv transfusjonsprotokoll (MTP) til barn

SAG 10 ml/kg vil normalt øke Hb med 2 g/dl dersom blødningskontroll er etablert.

Relativt sett blir det noe høyere tilførsel av Octaplasma til barn enn til voksne.

Vurder å gi følgende medikamenter under pågående massiv transfusjon:

Cyclocapron:

Barn < 12 år: Cyclocapron 15 mg/kg iv. over 10 min (hvis innen 3 timer etter skade). Eventuelt deretter infusjon Cyclocapron 2 mg/kg/t over 8 timer eller inntil blødning har stoppet.

Barn > 12 år: Cyclocapron 1g iv. over 10 min (hvis innen 3 timer etter skade). Eventuelt deretter infusjon Cyclocapron 1g over 8 timer som hos voksne.

Fibrinogenkonsentrat:

(Riastap®) 35–70 mg/kg iv. ved initial fibrinogen < 2,0 g/l, eller ved fibrinogen < 2,0 g/l under pågående massiv transfusjon (dosen tilsvarer 2,5 til 5,0 g fibrinogen hos en voksen).

Calciumklorid: 0,1 mmol/kg iv. ved ionisert Ca2⁺ < 1,2 mmol/l (fra arteriell blodgass)

Gjør fortløpende vurdering av hemodynamisk respons basert på blodgass, endring i kliniske parametre, medikamentrespons og timeurinproduksjonen.

SAG gis for å øke pasientens oksygentransporterende evne. Octaplasma gis for å erstatte tapt plasmavolum og tapte koagulasjonsfaktorer. Trombocyttkonsentrat gis for å sikre adekvat trombocyttnivå.

Mål for behandlingen de første 15 minutter er å gjenopprette adekvat intravaskulært volum og oksygentransportevne for å oppnå:

• PaO₂ > 12 kPa og SaO₂ ≈ 95%
• god perifer gjennomblødning (sentral kapillær fylningstid < 2 sek.)
• systolisk blodtrykk relatert til normalverdi for alder (ved samtidig alvorlig hodeskade, se MAP og CPP grenser, Tabell 19.9)
• timeurin > 1,0 ml/kg etter vellykket resuscitering
• Hb 8–10 g/dl
• INR < 1,3
• APTT < 45 sek.
• fibrinogen > 2,0 g/l
• trombocytter > 100 x 10⁹/l
• temperatur > 35 ˚C

Bruk alltid blodvarmer. Koble en 20 ml eller 50 ml sprøyte på 3-veiskran mellom blodvarmeren og pasienten, aspirer og injiser definerte volum. Før nøye regnskap.

Det må tas hyppige Hb-kontroller, blodgass og kontroll av koagulasjonsstatus. Videre resuscitering planlegges på grunnlag av hemodynamisk respons på innsatt behandling, respons på tilførsel av anestesimidler og opioider samt blodprøvesvar i nært samarbeid med teamleder/traumebakvakt.

Hypertone saltløsninger administreres til barn med alvorlig hodeskade etter samme rutine som hos voksne. Ved dilatert(e) pupille(r) eller andre tegn til truende herniering gis hyperton saltløsning (RescueFlow®) eller NaCl 1 mmol/ml i dose 2 ml/kg. I tillegg må pasienten holdes dypt sedert og hyperventileres. Sjekk at nakkekrage ikke er for stram. Nøytral hodestilling. Hevet hodende hvis mulig i total­situasjonen.

På Barneintensiv benyttes hypertont saltvann 1 mmol/ml i dosering 1-2 ml/kg iv.

Mistenk alltid multiorganskader hos barn som har vært utsatt for høyenergitraume, selv om barnet ikke har ytre tegn til skade. Lav terskel for involvering av traumebakvakt.

Bevisstløshet, oppkast og apnétendens er vanlig selv etter mindre hodeskader hos barn. Ufri luftvei og hypoxi er hyppigste årsak til hjertestans hos barn etter høyenergitraume. Frie luftveier og god oksygenering er av skadebegrensende betydning.

Se omtale under de ulike kapitlene under Organskader for utfyllende informasjon om organskader. Her nevnes kort de hyppigste skader hos barn.

Hodeskader er det vanligste funn hos alvorlig skadde barn.

Merk følgende:

• Mindre robust autoregulering av blodgjennomstrømningen til hjernen og større tendens til uregelmessig respirasjon, pustestans og kramper etter hodeskader gjør barn mer utsatt for sekundærskader.

• Barn har mindre intrakranielt reservevolum og større tendens til diffust hjerneødem sammenliknet med voksne. Barn er derfor mer disponert for intrakraniell trykkstigning.
• Hos små barn kan isolert hodeskade gi livstruende blødning.
• Små barn har relativt stort og tungt hode i forhold til kroppen for øvrig og svak nakkemuskulatur. Dette gir økt fare for samtidig nakkeskade. Hos yngre barn er det størst bevegelighet i C1–C3 og etter 12-årsalder i C5–C6. Yngre barn har høye nakkeskader, mens eldre barn har skade i nedre del av cervicalcolumna. Nakken skal immobiliseres med stiv nakkekrage, men hos mindre barn (< 6 mnd.) kan tøypolstring rundt nakken og immobilisering til backboard være like bra.
• Hos barn kan hodeskader skyldes mishandling, og hos de minste barna under 1–2 år er dette den vanligste årsaken til alvorlig hodeskade. Påført skade bør vurderes ved alle typer hodeskader hos små barn hvor hendelsen ikke kan bekreftes av utenforstående.

Intubasjon anbefales ved GCS < 9 som for voksne. Se Anestesi og luftvei og Hodeskader.

Tabell 19.9. Aldersavhengige grenser for MAP og ICP ved mistanke om alvorlig hodeskade. Dersom ICP-måler er innlagt, følges CPP-grensene i tabellen.

• Ganske sjelden skade hos barn og unge, men lungekontusjoner ser en relativt ofte
• Etter stumpe traumer kan det foreligge alvorlige intrathorakale skader uten ledsagende ribbeinsbrudd på grunn av svært elastisk brystkasse. Påviser man ribbensbrudd hos barn, skal man mistenke intrathorakal og/eller intraabdominal skade.

• Ved kvalifisert mistanke om intraabdominal skade etter stumpt traume, skjer videre diagnostikk ved CT-undersøkelse med intravenøs kontrast dersom barnets tilstand tillater det (eventuelt etter initial væskeresuscitering). Dersom man er i tvil om utredningsmodalitet, skal traumekirurgisk bakvakt konsulteres.
• Høy strålebelastning rettferdiggjøres av god indikasjonsstilling. Se kap. 7, Radiologiske undersøkelser. De vanligste intraabdominale skader etter stumpe traumer er milt- og leverskader.
• Ikke-operativ behandling av slike skader kan gjennomføres hos over 90 % av barna uavhengig av skadegrad
• Angiografisk embolisering er ikke indisert hos hemodynamisk normalt barn med milt- eller leverskade. Hos fysiologisk påvirket pasient med påvist ekstravasering, skal angiografisk embolisering av milt- eller leverskade vurderes som alternativ til laparotomi. Traumekirurgisk bakvakt skal alltid være involvert i disse vurderingene.

Ikke-operativ behandling av stumpe abdominalskader nødvendiggjør repeterte kliniske undersøkelser for tidlig å oppdage de tilfeller der behandlingsstrategien må endres.

Makroskopisk hematuri etter skade indiserer CT-undersøkelse. Nyreskader er hyppigste urogenitale skade hos barn. De fleste tilfellene behandles ikke-operativt. Hemodynamisk status må følges nøye i initialfasen.

Ved betydelig uroplani vil ureterstentinnleggelse være aktuelt.

Uretra-, blære- og ureterskader ses sjelden hos barn. De behandles etter samme prinsipper som hos voksne.

Se også Brann- og strømskader.

Brannskader hos barn er ofte skoldingsskader. Utbredelse sjelden over 20 %. Skademekanisme er vanligvis varmt vann, sjelden andre brannskademekanismer.

Barna er ofte svært redde og smertepåvirket. Mottaket bør være så fredelig som mulig. Foreldre kan være til stede så lenge barnet er våkent.

Det bør prioriteres å få lagt venekanyle og gi midazolam 0,05–0,1 mg/kg iv.

Primær- og sekundærundersøkelse gjennomføres etter vanlig rutine for rask avklaring om eventuelt andre skader foreligger.

Sårrevisjon bør gjøres så tidlig som mulig, ofte på Traumestua. Barnet kan ofte anesteseres med midazolam og ketamin i forsiktige doser (spontanventilasjon). Vanlig intubasjonsberedskap.

Anestesilege vurderer om det er nødvendig med sikring av luftvei med intubasjon.

Intravenøs væskebehandling de første 24 timer etter skaden.

Ved mer enn 10 % 2. og 3. grads skade anbefales intravenøs væskebehandling etter Parkland/Baxters formel:

50 % av væskeresusciteringen gis over de første 8 timer, resten i løpet av de neste 16 timer.

Tid regnes fra skadetidspunkt.

Tabell 19.10 Formler for å beregne antatt basalt væskebehov hos barn

Optimal urinproduksjon skal være ca. 1 ml/kg/t. Barn kan ha lavere urinproduksjon etter akutt skade på grunn av stressrespons med ADH sekresjon. Man bør ha flere tegn på hypovolemi enn lav urinproduksjon for å gi ekstra væske utover formelen.

Unngå overvæsking i initialfasen da dette fører til ødemutvikling som kan gi forsinket sårtilheling og alvorlige lungekomplikasjoner. Barn er også utsatt for hyponatremi i en akutt stressituasjon og skal derfor ikke ha store volumer av glukoseoppløsninger med lavere natriuminnhold enn i plasma.

Ved 2. og 3. grads skade med forbrent areal < 10 % (av BSA) er det vanligvis ikke indisert med ekstra væske intravenøst etter 24 timer. Basalt væskebehov ivaretas med drikke, (eventuelt Glukose 5 % tilsatt NaCl 70 mmol/500 ml og KCl 10 mmol/500 ml eller Plasmalyte Glucos ® i tilsvarende volum). Fordampningstap kan være noe øket.

• Kombinasjonsbehandling med paracetamol og NSAIDs. I akuttfasen kan det være behov for opioider i tillegg.

• Enteral ernæring tidligst mulig (innen 24 t), eventuelt naso-gastrisk ernæringssonde. Det totale kaloribehov (se spesiallitteratur) bør være nådd innen 3 døgn.

Elektriske skader

Myoglobin-frigjøring. Ved S-myoglobin > 1 000 μg/l eller betydelig forhøyet S-CK forseres urinproduksjonen (minst 2 ml/kg/t).

Inhalasjonsskader

Ta blodgass med bestemmelse av CO-Hb. Gi 100 % oksygen på reservoarmaske. Ved kliniske symptomer (bevisstløshet) eller CO-Hb > ca. 25 % bør pasienten vurderes behandlet i trykktank. Kontakt vakthavende trykktanklege ved Ullevål.

Barneavdelingen, oppvåkningen ved kontinuerlig overvåkningsbehov eller intensiv ved overvåkningsbehov og behov for organstøttende behandling. Plassering avgjøres i samråd mellom traumeleder, ledende anestesilege i traumeteamet, eventuelt barnelege og pasientansvarlig lege). Det er BUTR som er teknisk post, men medisinsk ansvarlig skal følge moderavdelingsprinsippet som for voksne pasienter. Ved mulig behov for overvåkningsplass eller intensivplass varsles hhv. koordinator oppvåkningen eller bakvakt intensiv så tidlig som praktisk mulig og hensiktsmessig. Ledende anestesilege i traumeteamet har som ansvar å sikre at mottagende instans er varslet senest før man forlater traumestua.