Tyreotoksisk krise

Tyreotoksisk krise (TK) er en livstruende tilstand (~10 % mortalitet) som krever rask behandling. TK kan oppstå hos pasienter med udiagnostisert eller utilstrekkelig behandling av hypertyreose. Tilstanden forekommer oftest ved Graves‘ sykdom, men kan også forekomme ved tyreoiditter av andre årsaker, sjeldnere ved toksisk knutestruma eller toksisk adenom.

Som ved andre kriser i endokrinologien foreligger det ofte en utløsende årsak. Vanligst er infeksjoner eller andre alvorlige sykdommer. Andre utløsende faktorer kan være traumer, kirurgiske inngrep, fødsel, operasjon av skjoldbruskkjertel uten adekvat forbehandling og etter bruk av jodholdige kontrastmidler, radioaktivt jod og bruk av medikamenter (amiodarone, sorafenib, ipilimumab).

Klinikken domineres av klassiske hypertyreote symptomer og er i større eller mindre grad preget av en eller flere av disse fire hovedmanifestasjoner: feber, supraventikulær takykardi med eller uten hjertesvikt, GI-symptomer og CNS-symptomer (se tabell).

Det foreligger ingen klare diagnostiske kriterier for TK, og diagnosen baserer seg på en samlet klinisk vurdering. Det foreligger en glidende overgang mellom vanlig «kompensert» hypertyreose og TK. Det er derfor gjort flere forsøk på å finne gode klassifikasjonssystemer. Mest brukt er poengsystem etter Burch og Wartofsky (1993); se tabell 1*.

Relevante blodprøver

TSH, fritt-T₄, fritt-T₃, TRAS, anti-TPO, hemoglobin, leukocytter med differensialtelling, trombocytter, karbamid, kreatinin, fritt kalsium, natrium, klorid, CRP, ALAT, LD, ALP, glukose, kortisol, CK, pro-BNP, INR, APTT, fibrinogen, D-dimer og albumin.

*I 2012 rapporterte Akamizu en ny klassifikasjon som også kan benyttes-se referanse 2.

Dette kan være spesielt aktuelt ved usikkerhet rundt diagnosen. Vær oppmerksom på at pasienter med tyreotoksisk atrieflimmer automatisk vil score høyt etter Burch og Wartovsky, alternativt scoringssystem kan da være nyttig

Startes raskt (innen 24 timer) med pasienten i overvåkingsavdeling og med tverrfaglig vurdering.

Blokkering av tyreoideahormonsyntesen

Studier kan tyde på at propyltiouracil (PTU) og karbimazol er likeverdige. Da PTU hemmer den perifere omdannelsen av T4 til T3, kan PTU foretrekkes ved høy FT3, karbimazol ved alvorlig leveraffeksjon.

• PTU tabletter: startdose 600 mg, videre 200 mg hver 4. time, ev. knust og via ventrikkelsonde. Kan også gis rektalt 400 mg x 6.
• Karbimazol tabletter: 20 mg hver 4. time i det akutte forløpet/første 1-2 døgn, deretter videre individuell dosering ut i fra klinikk.

Ingen av disse preparatene finnes til parenteral bruk.

Ved bruk av store doser tyreostatika må pasienten monitoreres for potensielle alvorlige bivirkninger (leverpåvirkning, agranulocytose, allergiske reaksjoner).

Blokkering av perifer virkning av tyreoideahormoner

Kortvirkende selektiv beta 1-blokker bør benyttes, selv om non-selektive ikke er kontraindisert.

• For eksempel bisoprolol tabletter: startdose 1,25 mg og videre 2,5–5 mg/dag), alternativt metoprolol.
• Ev. Esmolol i.v. startdose: 0,5 mg/kg gitt over 1 minutt. Alternativt: metoprolol i.v. med startdose 5 mg over 1 minutt.

Intravenøst beta-blokker er særlig aktuelt ved frekvens > 150/minutt. Etter første dose må videre dosering vurderes ut fra pasientens kliniske tilstand. Flere av disse pasientene vil ha hjertesvikt, vurder derfor antiarytmisk behandling i samråd med kardiolog. Det bør være lav terskel for å gjøre ekkokardiografi tidlig i forløpet. Mål for behandling er hjertefrekvens ≤ 130/minutt.

Glukokortikoider hemmer perifer omdannelse av T₄ til T₃, og er samtidig behandling av ev. relativ binyrebarksvikt.

• Hydrokortison 100 mg i.v. initialt, videre 100 mg i.v. x 3 i 3–4 dager
• Ev. deksametason tabletter 2 mg x 4

Blokkering av tyreoideahormonsekresjonen

Ved alvorlig tilstand kan raskere fall av tyreoideahormoner oppnås ved tilførsel av jod i tillegg til PTU eller karbimazol. Behandling med tyreostatika bør startes 60 minutter før behandling med jod for å hindre økt syntese av tyreoideahormoner. Jodbehandling har rask, men forbigående effekt. Før oppstart av jod må videre behandling diskuteres med endokrinkirurg da det kan bli aktuelt med tyroidektomi innen 2 uker. Som jodbehandling kan følgende benyttes:

• Lugols løsning (kaliumjodid), 8–10 dråper hver 8. time. Styrken på Lugols dråper kan variere noe mellom apotekene. Det er ikke alle sykehusapotek som lager Lugols løsning. Avdelingene må derfor skaffe seg lokal oversikt.
• Hvis intravenøs behandling må benyttes, kan steril natriumjodidløsning (50 mg/ml) 250 mg gis hver 6. time (finnes ikke som ferdig preparat, må lages av apotek).

Andre behandlingsmuligheter

Plasmaferese fjerner sirkulerende tyroidea hormon. Det er ingen gode studier på effekten av plasmaferese, men må vurderes ved tegn på leversvikt og der pasientens tilstand kan kreve rask tyreoidektomi. Lithiumkarbonat brukes sjelden.

Behandling av generelle symptomer

Rask rehydrering med glukose eller saltvann i.v. Tiamin 100 mg i.v./i.m. anbefales. Plasma eller albumin kan være nødvendig for å hindre sirkulasjonskollaps. Ved hjertesvikt eller hjerterytmeforstyrrelser bør behandlingen være i samråd med kardiolog.

Ved alvorlig hypertermi må pasienten avkjøles. Paracetamol og klorpromazin kan benyttes. Unngå acetylsalicylsyre og NSAID som kan øke nivåene av tyreoideahormoner pga. konkurrerende binding til tyroksin bindende globulin.

Husk å lete etter og behandle ev. utløsende sykdom.