Demens

Demens er et syndrom som er et resultat av ulike sykdommer eller skader i hjernen. Demens kjennetegnes ved:

• Svekket kognitiv funksjon (f.eks. hukommelse, orientering, språklig kommunikasjon, ressonneringsevne, planleggingsevne, vurderingsevne).
• Svekkelse av dagligdags funksjonsnivå/endret atferd
• Svikt i emosjonell kontroll, motivasjon eller sosial atferd.
• Varighet av minst seks måneder.

Over 100 sykdommer og tilstander kan gi demens. Vanligst er vaskulære og degenerative endringer, men ofte er årsaksforholdene sammensatte.

De vanligste subtyper er

• Alzheimers demens (karaktiriseres av avleirning av amyloid og hjerneatrofi).
• Vaskulær demens (cerebrovaskulær eller kardiovaksulær sykdom som medfører hjerneskade eller-hjernefunksjonsforstyrrelse).
• Demens med Lewy-legemer (nevrodegenarativ sykdom med reduksjon av acetylkolin i hjernebarken og atrofi av de kolinerge kjerner i midthjernen).
• Frontotemporallappsdemens (atrofi av områder i frontallapp, temporallapp eller begge områder).
• Alkoholutløst demens.

Alzheimers demens

• Langsomt progressive hukommelsesproblemer.
• Redusert oppmerksomhet.
• Redusert evne til å holde seg orientert om tid og sted.
• Redusert kommunikasjonsevne.
• Ordletningsproblemer.
• Problemer med å forstå rom og retning.
• Apraksi.
• Generell handlingssvikt.
• Apati.
• Personlighetsendring.

Demens med Lewy-legemer

• Fluktuasjon i kognitiv funksjon, oppmerksomhet og våkenhet.
• Parkinsonistiske trekk (stivhet, tremor, langsomme bevegelser).
• Hørselshallusinasjoner.
• Synshallusinasjoner.
• Svekket hukommelse kan komme senere i forløpet.
• Sammenliknet med Alzheimers er de visuospatielle symptomene mere uttalt.
• Hypersensitivitet for nevroleptika, kan medføre forverring av parkinsonisme.
• Søvnforstyrrelse.

Vaskulær demens

Den kliniske presentasjonen kjennetegnes av (utover generelle demenskriterier):

• Psykomotorisk svekkelse.
• Oppmerksomhetsproblemer.
• Tap av eksekutive funksjoner.
• Personlighetsforandring.

Frontotemporallappsdemens

Debuterer oftest i yngre aldersgrupper, hyppigst mellom 50-60 år. Tidlige tegn er oftest:

• Sosialt upassende oppførsel (upassende tilnærmelser, stirring, aggresjon, upassende ordbruk, fornærmende uttalelser, impulsivitet).
• Apati og manglende initiativ (passivitet og mangelfull personlig hygiene).
• Redusert sympati og empati.
• Stereotype aktiviteter (tapping med fingre, kloring, skraping, rugging).
• Ofte bevart hukommelse og orienteringsevne i første fase av sykdommen.

Alkoholisk demens

• Termen alkoholisk demens brukes om tilstander som preges av omfattende mental svikt hos alkoholikere som inntrer etter mange års høyt alkoholforbruk. Denne tilstanden kan være vanskelig å skille fra andre demensformer.

• Anamnese fra pasient og pårørende.
• Somatisk og nevrologisk undersøkelse.
• Mini mental status (MMSE-NR) og Klokketest.
• Blodprøver: leukocytter, trombocytter, ASAT, ALAT, kreatinin, CRP, SR, vitamin B12, homocystein, folinsyre, elektrolytter, albumin, Hb, ferritin, TSH, HbA1c, glukose. Kolesterol, HDL, LDL og triglyserider kan også være aktuelt. Vurder eventuelt legemiddelanalyse.
• Billeddiagnostikk: MR/CT-caput som standardundersøkelse. Vurder funksjonelle hjerneundersøkelser med FDG-PET/PiB-PET og /eller DaTScan og/eller qEEG ved utvidet utredning.
• Vurder spinalvæskeundersøkelse med demensmarkører.
• Vurder nevropsykologisk utredning.

• Delirium.
• Medikamentinduserte demenssymptomer er vanlig hos eldre. Viktige legemiddelgrupper er: antikolinerge legemidler, hypnotika, opioider, beta-blokkere, antiepileptika, antihistaminer, kortikosteroider.
• Depresjon.
• Psykose.
• Afasi.
• Syns – og hørselssvekkelse.
• Hypothyreose.
• Hjernesvulst.

Generelt

Mistanke om delirium utelukkes og eventuelt behandles. Pasienter med demens legges sjeldent inn ved akuttpsykiatrisk avdeling, men det kan bli nødvendig ved betydelige atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens (APSD).

Se Nasjonal faglig retningslinje om demens for flere behandlingsalternativer.

Miljøteraeputiske tiltak

Se Miljøterapi ved demens og Om miljøterapi.

Behandling av APSD

Vurder om det er tilkommet ny somatisk tilstand som kan forklare tilstanden (f. eks. smerter, infeksjon, urinveisretensjon, obstipasjon m.m.), og i så fall optimaliser behandling for dette. Med unntak av de alvorligste tilfellene er ikke medikamentelle tiltak førstevalg, men først og fremst miljøterapeutiske.

Legemidler ved APSD

• Alle legemidler skal brukes med forsiktighet og i lave doser.
• Antipsykotiske legemidler doseres generelt lavere enn hos yngre. OBS fare for ekstrapyramidale bivirkninger. Ved bruk av antipsykotika, prøveseponer legemiddelet senest 6 til 12 uker.
• Antidepressive legemidler doseres på samme nivå som hos yngre.
• Opptrapping av dose skal være saktere enn hos yngre pasienter.

Psykose, aggresjon og/eller agitasjon

• Ved mild kognitiv svikt kan antipsykotika anvendes etter Helsedirektoratets Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser (IS-1957).
• Ved Alzheimers demens, vaskulær demens eller blandet tilstand: risperidon (Risperdal®) som første valg (godkjent indikasjon, anbefalt startdose 0,25 mg x 2), aripiprazol (Abilify®) eller olanzapin (Zyprexa®) som andre valg (utenfor godkjent indikasjon). Se Nasjonal faglig retningslinje om demens.
• Ved demens med Lewy-legemer eller demens ved Parkinsons sykdom: vurder dosereduksjon på antiparkinson-legemiddel. Antipsykotika bør ikke tilbys på grunn av lav toleranse, men klozapin (Leponex®) eller quetiapin (Seroquel®) (begge utenfor godkjent indikasjon) kan anvendes. Konferer med spesialist.
• Ved frontotemporal demens: antipsykotika bør ikke tilbys på grunn av lav toleranse og fare for ekstrapyramidale bivirkninger.

Depresjon

• Miljøtiltak og andre psykososiale tiltak er førstevalg.
• Et SSRI-legemiddel kan anvendes som tilleggsbehandling ved behov.
• ECT kan vurderes ved alvorlige tilfeller.

Søvnvansker

• Forsiktighet ved bruk av benzodiazepiner og/eller z-hyponotika (økt fare for konfusjon og bruddskader).

Legemiddelbehandling ved demens

Det finnes to kategorier. Disse skal ikke brukes som akuttmedisinering:

1. Kolinesterasehemmere: f.eks. donepezil (Aricept®), rivastigmin (Exelon®) eller galantamin (Reminyl®).
2. Memantin (Ebixa®)

• Ved mild kognitiv svikt: ingen legemidler mot demens.
• Ved Alzheimer demens eller blandet Alzheimer og vaskulær demens:
  • Mild/moderat: kolinesterasehemmere, unntaksvis memantin (Ebixa®) dersom lite toleranse eller ikke effekt på kolinesterasehemmere.
  • Alvorlig grad: vurder å tilby memantin (Ebixa®) heller enn en kolinesterasehemmer.
• Ved vaskulær demens: ingen medikamenter. Vurder allikevel sekundær profylakse med anbefalte legemidler og forebyggende livsstilstiltak.
• Ved demens med Lewy-legemer eller demens ved Parkinsons sykdom:
  • Mild/moderat grad: tilby rivastigmin (Exelon®).
  • Alvorlig grad: unngå oppstart med legemidler mot demens.