Demens

25.10.2023Versjon 0.12

Definisjon 

Demens er en fellesbetegnelse på en rekke kronisk progressive kortikale og subkortikale tilstander i hjernen som klinisk kjennetegnes ved:

  • Svekkelse av kognitive funksjoner (særlig hukommelse)
  • Svekkelse av dagligdags funksjonsnivå
  • Bevissthetsnivået er ikke redusert
  • Svikt i emosjonell kontroll, motivasjon eller sosial atferd
  • Varighet av minst seks måneder

Årsaker/risikofaktorer 

Over 100 sykdommer og tilstander kan gi demens. Vanligst er vaskulære og degenerative endringer, men ofte er årsaksforholdene sammensatte.

 

De vanligste subtyper er:

  • Alzheimers demens (karaktiriseres av avleirning av amyloid og hjerneatrofi)
  • Vaskulær demens (cerebrovaskulær eller kardiovaksulær sykdom som medfører hjerneskade eller-hjernefunksjonsforstyrrelse)
  • Demens med Lewy-legemer (nevrodegenarativ sykdom med reduksjon av acetylkolin i hjernebarken og atrofi av de kolinerge kjerner i midthjernen)
  • Frontotemporallappsdemens (atrofi av områder i frontallapp, temporallapp eller begge områder)
  • Alkoholutløst demens

Symptomer/tegn 

Alzheimers demens

  • Langsomt progressive hukommelsesproblemer
  • Redusert oppmerksomhet
  • Redusert evne til å holde seg orientert om tid og sted
  • Redusert kommunikasjonsevne
  • Ordletningsproblemer
  • Problemer med å forstå rom og retning
  • Apraksi
  • Generell handlingssvikt
  • Apati
  • Personlighetsendring

 

Demens med Lewy-legemer

  • Fluktuerende konfusjon
  • Parkinsonistiske trekk (stivhet, tremor, langsomme bevegelser)
  • Hørselshallusinasjoner
  • Synshallusinasjoner
  • Svekket hukommelse ses senere i forløpet
  • Sammenliknet med Alzheimers er de visuospatielle symptomene mere uttalt
  • Hypersensitivitet for nevroleptika, kan medføre forverring av parkinsonisme
  • Søvnforstyrrelse

 

Vaskulær demens

Den kliniske presentasjonen kjennetegnes av (utover generelle demenskriterier):

  • Psykomotorisk svekkelse
  • Oppmerksomhetsproblemer
  • Tap av eksekutive funksjoner
  • Personlighetsforandring

 

Frontotemporallappsdemens

Debuterer oftest i yngre aldersgrupper, hyppigst mellom 50-60 år. Tidlige tegn er oftest:

  • Sosialt upassende oppførsel (upassende tilnærmelser, stirring, aggresjon, upassende ordbruk, fornærmende uttalelser, impulsivitet)
  • Apati og manglende initiativ (passivitet og mangelfull personlig hygiene)
  • Redusert sympati og empati
  • Stereotype aktiviteter (tapping med fingre, kloring, skraping, rugging)

 

Alkoholisk demens

  • Termen alkoholisk demens brukes om tilstander som preges av omfattende mental svikt hos alkoholikere som inntrer etter mange års høyt alkoholforbruk. Denne tilstanden kan være vanskelig å skille fra andre demensformer.

Undersøkelse/utredning  

  • Anamnese fra pasient og pårørende.
  • Somatisk og nevrologisk undersøkelse.
  • Mini mental status (MMSE-NR) og Klokketest.
  • Blodprøver: leukocytter, trombocytter, ASAT, ALAT, kreatinin, CRP, SR, vitamin B12, homocystein, folinsyre, elektrolytter, albumin, Hb, ferritin, TSH, HbA1c, glukose. Kolesterol, HDL, LDL og triglyserider kan også være aktuelt. Vurder eventuelt legemiddelanalyse.
  • Billeddiagnostikk: MR/CT-caput som standardundersøkelse. Vurder funksjonelle hjerneundersøkelser med FDG-PET/PiB-PET og /eller DaTScan og/eller qEEG ved utvidet utredning.
  • Vurder spinalvæskeundersøkelse med demensmarkører.
  • Vurder nevropsykologisk utredning.

Differensialdiagnoser 

  • Delirium
  • Medikamentinduserte demenssymptomer er vanlig hos eldre. Viktige legemiddelgrupper er: antikolinerge legemidler, hypnotika, opioider, beta-blokkere, antiepileptika, antihistaminer, kortikosteroider.
  • Depresjon
  • Psykose
  • Afasi
  • Syns – og hørselssvekkelse
  • Hypothyreose
  • Hjernesvulst

Behandling/tiltak  

Generelt

Mistanke om delirium utelukkes og eventuelt behandles. Pasienter med demens legges sjeldent inn ved akuttpsykiatrisk avdeling, men det kan bli nødvendig ved betydelige atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens (APSD).

 

Se Nasjonal faglig retningslinje om demens for flere behandlingsalternativer.

 

Miljøteraeputiske tiltak

Se Miljøterapi ved demens og Om miljøterapi.

 

Behandling av APSD

Vurder om det er tilkommet ny somatisk tilstand som kan forklare tilstanden (f.eks. smerter, infeksjon, urinveisretensjon, obstipasjon mm.), og i så fall optimaliser behandling for dette. Med unntak av de alvorligste tilfellene er ikke medikamentelle tiltak førstevalg, men først og fremst miljøterapeutiske.

 

Legemidler ved APSD

  • Alle legemidler skal brukes med forsiktighet og i lave doser.
  • Antipsykotiske legemidler doseres generelt lavere enn hos yngre. OBS fare for ekstrapyramidale bivirkninger. Ved bruk av antipsykotika, prøveseponer legemiddelet senest 6 til 12 uker.
  • Antidepressive legemidler doseres på samme nivå som hos yngre.
  • Opptrapping av dose skal være saktere enn hos yngre pasienter.

 

Psykose, aggresjon og/eller agitasjon

 

Depresjon

  • Miljøtiltak og andre psykososiale tiltak er førstevalg.
  • Et SSRI-legemiddel kan anvendes som tilleggsbehandling ved behov.
  • ECT kan vurderes ved alvorlige tilfeller.

 

Søvnvansker

  • Forsiktighet ved bruk av benzodiazepiner og/eller z-hyponotika (økt fare for konfusjon og bruddskader).

 

Legemiddelbehandling ved demens

Det finnes to kategorier. Disse skal ikke brukes som akuttmedisinering:

  1. Kolinesterasehemmere: f.eks. donepezil (Aricept®), rivastigmin (Exelon®) eller galantamin (Reminyl®).
  2. Memantin (Ebixa®)

 

  • Ved mild kognitiv svikt: ingen legemidler mot demens.
  • Ved Alzheimer demens eller blandet Alzheimer og vaskulær demens:
    • Mild/moderat: kolinesterasehemmere, unntaksvis memantin (Ebixa®) dersom lite toleranse eller ikke effekt på kolinesterasehemmere.
    • Alvorlig grad: vurder å tilby memantin (Ebixa®) heller enn en kolinesterasehemmer.
  • Ved vaskulær demens: ingen medikamenter. Vurder allikevel sekundær profylakse med anbefalte legemidler og forebyggende livsstilstiltak.
  • Ved demens med Lewy-legemer eller demens ved Parkinsons sykdom:
    • Mild/moderat grad: tilby rivastigmin (Exelon®).
    • Alvorlig grad: unngå oppstart med legemidler mot demens.

Referanser 

  1. Akutt psykiatri (Benjaminsen, Glenthøj m.fl., 2011
  2. NEL: > Kliniske kapitler > Geriatri > Tilstander og sykdommer > Demenssykdommer
  3. UpToDate: > Contents > Topics by speciality > Neurology > Neurodegenerative disease > Dementia
  4. BMJ Best Practice: Speciality > Psychiatry >
  5. Revidert 2019 etter gjennomgang av diverse fagartikler etter søk i databaser - se metoderappor
  6. Revidert 2022 etter gjennomgang av diverse fagartikler etter søk i databaser - se metoderapport