Ped lymfom

Primærbehandling av maturt B-celle-non-Hodgkin lymfom/leukemi. Kuren baserer seg på B-NHL-2013-protokollen, men skal brukes til pasienter som ikke er inkludert i studien.

Kurmatrise

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppl.væske	Adm.tid	Beh.dager
*Deksametason )**	20 mg/m² delt på (2-)3 doser daglig	Po, evt. iv i samme dose			Dag 1-5
Δ Vindesin §)	3 mg/m² (maks 5 mg)	iv infusjon	50 ml NaCl 9 mg/ml	15-30 min	Dag 1
Δ Cytarabin	3000 mg/m² x 2	iv infusjon	100-250 ml NaCl 9 mg/ml	3 timer	Dag 1 og 2. Totalt 4 doser med 12 timers mellomrom
Δ Etoposid	100 mg/m² x 2	iv infusjon	NaCl 9 mg/ml til konsentrasjon 0,35 mg/ml	2 timer	Dag 3, 4 og 5. Første dose om morgenen dag 3. Totalt 5 doser med 12 timers mellomrom
Δ Intratekal trippel (mtx/cytarabin/ prednisolon)	Aldersavhengig, se tabell nedenfor	intratekal injeksjon	Blandes i samme sprøyte	Settes intratekalt av lege	Dag 3 **)

Ny kur starter tidligst etter 16 dager

§) Hvis vindesin er utilgjengelig, kan dosen erstattes med vinkristin 1,5 mg/m². I så fall må vindesin utelates fra denne kuren og vinkristin bestilles separat på diagnose nr. 2. Det finnes mange kurer med vinkristin alene, bruk f.eks. ped ALL 049a. Vinkristin skal gis først.

Doseringstabell for intratekal trippelinjeksjon:

Alder (år)	< 1	1,0-1,9	2,0-2,9	≥ 3,0
Mtx (mg)	6	8	10	12
Cytarabin (mg)	16	20	26	30
Prednisolonsuccinat (mg)	4	6	8	10

Kuren gis til pasienter tilhørende risikogruppe R3 og R4

*) Forordnes i pasientkurve/MetaVision

**) Protokollen sier at intratekal trippel skal gis på dag 5, men det er upraktisk da dag 5 oftest er en fredag. Vi har derfor valgt å legge intratekal trippel til dag 3, som oftest er en onsdag hvor Barneavdeling for kreft og blodsykdommer har fast narkosedag. Dersom man ønsker å gi intratekal trippel på en annen dag, må den utelates fra denne kuren og bestilles separat (ped lymfom 053b).

Blodprøver / kurkriterier

Hematologisk status, elektrolytter, transaminaser, bilirubin og kreatinin før hver kur.

Kriterier for kurstart: Nøytrofile granulocytter ≥ 0,5, trombocytter ≥ 50 (stigende) Kreatinin skal være innenfor aldersavhengig normalområde, transaminasene < 5 ganger øvre normalverdi og bilirubin < 3 ganger øvre normalverdi.

Evt infeksjon må være under kontroll

Antiemetika

Middels til sterk emetogenisitet. Husk antiemetisk behandling før it trippel.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Støttemedikasjon

Premedikasjon: ingen
Ulcusprofylakse: Fortrinnsvis H2-reseptorantagonist (famotidin/ranitidin).
Pneumocystisprofylakse: Trimetoprim/sulfa i dosering 5/25 mg/kg daglig 2 påfølgende dager pr. uke gjennom hele behandlingen. Alternativ ved allergi: Dapson eller inhalasjoner med pentamidin

Prednisolon øyedråper: 1-2 dråper i hvert øye x 3-4 fra dag 1 og i 2-3 dager etter siste dose Cytarabin
Protokollen anbefaler vitamin B6 (pyridoxin) 150 mg/m² iv før hver dose cytarabin som profylakse mot nevrotoksisitet (dette har ikke vært vanlig i Norge eller NOPHO)

Spesielle forholdsregler

Hydrering: Ingen spesiell hydrering er påkrevet, men det anbefales ca. 2000 ml/m²/døgn. Gis som iv væske, for eksempel Glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 70 mmol og KCl 20 mmol pr 1000 ml, hvis pasienten ikke drikker tilstrekkelig
Ved tegn på CNS-toksisitet av cytarabin (nystagmus og/eller ataxi): Avbryt infusjonen. Ingen ytterligere cytarabininfusjon ved persisterende nystagmus og/eller ataxi.
Anafylaksiberedskap ved etoposid: Adrenalin 1 mg/ml (0,1 mg/10 kg, maks 0,5 mg) im og hydrokortison (SoluCortef®), oftest 50-100 mg iv, samt deksklorfeniramin, se eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

Intratekal injeksjon:

Før intratekal injeksjon: Trombocytter ≥ 50, gi evt. tromboyttransfusjon. På Rikshospitalet gjelder dette bare ved diagnostisk spinalpunksjon. Ved senere spinalpunksjoner må trc være ≥ 30.
Husk prøve til telling av hvite og røde, protein og ev. cytospin!
Etter intratekal injeksjon må pasienten ligge med hodet lavt i minst 30 minutter for å bedre fordelingen av medikamentene

Dosejustering

Vanligvis ingen, se protokoll s. 73

Dosen kalkuleres etter overflate, også hos spedbarn. NHL er svært sjelden hos spedbarn, men i så fall justeres dosen på følgende måte:

≤ 6 måneder: 2/3 av kalkulert dose etter overflate
7-12 måneder: 3/4 av kalkulert dose etter overflate
≥ 1 år: full dose etter kroppsoverflate

Ekstravasasjon

Vindesin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Oppvarming
Etoposid og cytarabin er ikke vevsirriterende.

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Aksidentell intratekal injeksjon av vinkaalkaloider:

Injeksjon av vindesin intratekalt er letalt. For å unngå muligheten for dette skal vindesin gis som intravenøs infusjon og aldri befinne seg på rom der det settes intratekale injeksjoner.

Aksidentell overdose av metotreksat intratekalt:

Siden både MTX og cytarabin leveres i ulike konsentrasjoner, er det mulig å gi f. eks. 10-dobbel dose. I så fall kan en ampulle carboxypeptidase (glucarpidase/Voraxaze) settes intratekalt.

Utskillelse

Vindesin: Vesentlig via faeces.
Cytarabin: Vesentlig renalt. Kort halveringstid.

Etoposid: Dels i urinen, dels fecalt

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Bivirkninger

Deksametason: Immunhemming, blodsukkerforstyrrelser, humørsvingninger.

Cytarabin: Feber, konjunktival irritasjon og evt. irritasjon av andre slimhinner. Utslett, mukositt. Gastrointestinale bivirkninger. Nevrotoksisitet forekommer relativt hyppig ved så høy dosering, både perifer nevropati og CNS-affeksjon, bla. fra cerebellum. Ved tegn på cerebellar toksisitet må infusjonen avbrytes umiddelbart

Etoposid er benmargshemmende. Risiko for anafylaktiske/anafylaktoide infusjonsreaksjoner.

Vindesin: Obstipasjon, magesmerter. Perifer nevropati.