Alkoholmisbruk og abstinenser

Alkoholavhengighet er en alvorlig og ofte langvarig tilstand assosiert med en sterk og vanskelig kontrollerbar trang til å innta alkohol. Alkoholisme er alkoholavhengighet som går utover normal sosial fungering, fysisk og psykisk helse. Alkoholabstinenser er tidsbegrensede reaksjoner av psykisk eller somatisk art, som kan oppstå når en person som har brukt alkohol slutter å drikke. Reaksjonene er størst dersom bruken har vært langvarig og dosen høy, eller dersom seponeringen er brå.

Akutt alkoholintoksikasjon

Alkohollukt, ansiktsrødme, dysartri, dyskoordinasjon, ataksi, nystagmus, nedsettelse av hemninger, kontaktsøkende, taletrengt, euforisk/dysforisk, nedsatt oppmerksomhet, ukritisk atferd, manglende dømmekraft. Ev. alkoholhallusinose som opptrer under vedvarende intensivt alkoholmisbruk.

Alkoholabstinens

• Mild: uro, angst, nedstemthet, søvnløshet
• Moderat: Etter et døgn; økende psykiske symptomer og adrenerg aktivitet: skjelving, svette, hodepine, kvalme, takykardi, hypertensjon, hyperventilering
• Alvorlig: betydelig uro, forbigående hallusinose/illusjoner. Uttalt autonom aktivitet; skjelving, kvalme og oppkast. Tydelig svekket allmenntilstand.
• Kompliserte tilstander inkluderer delirium tremens, kramper (generalisert tonisk-klonisk anfall), hypertermi, alvorlig takykardi og hypertensjon.

Abstinenssymptomer oppstår fra noen timer til 3 dager etter sist alkoholinntak og kan vare opp til 5–7 dager. Maksimal intensitet opptrer 24–36 timer etter siste alkoholinntak. Abstinenssymptomer kan oppstå hos personer med promille, hvis promillen er fallende sammenliknet med hva vedkommende er vant til å ha. Krampeanfall oppstår oftest hos pasienter med langvarig alkoholisme, oftest 12–48 timer etter siste alkoholinntak. Vær oppmerksom på pasienter med alvorlige symptomer, vurder innleggelse.

Delirium tremens

En alvorlig tilstand som kjennetegnes av symptomer på både delir (forstyrrelser av bevissthet og oppmerksomhet) og autonom hyperaktivitet (se alvorlig abstinens). Tilstanden er potensielt livstruende og pasienten skal innlegges på somatisk sykehus. Symptomene utvikler seg i løpet av 1–5 døgn etter avbrudd av alkoholinntak (2–4 døgn) , og oppstår i forlengelsen av midlere symptomer. Vedvarer vanligvis 1–2 døgn, sjeldent opp til 5 døgn. Forvirringen ledsages av kraftig og generalisert tremor, økt puls, blodtrykk og temperatur, tiltagende svetting og ev. krampeanfall. Synshallusinasjoner kan forekomme.

Wernickes encefalopati

Dette er en potensielt reversibel nevropsykiatrisk hjerneorganisk skade pga. tiaminmangel.

Symptomer er triaden:

1. Bevissthetsforstyrrelse (forvirring, desorientering, usammenhengende tale).
2. Øyemuskelparese (nystagmus, abducensparese, oftest bilateral).
3. Ataksi (testes ved finger-nese- eller kne-hæl-testene).

Amnestisk syndrom (Korsakoffs psykose/syndrom)

Opptil 80 % av pasientene med Wernickes encefalopati kan få blivende degenerative hjerneforandringer = amnestisk syndrom. Symptomer er svært defekt kortidshukommelse, av og til noe redusert langtidshukommelse, desorientering i tid og konfabulering.

Somatiske følgesymptomer ved alkoholisme

De mest vanlige følgesymptomer inkluderer leverskade og perifer nevropati, hjerneskade, hypertensjon, kardiomyopati (ofte sammen med arytmier), gastritt (obs GI blødning) og pankreatitt. Man kan også ha hypoglykemi og elektrolyttforstyrrelser pga. dårlig ernæring. Alkohol har benmargssupprimerende effekt (røde, hvite, plater).

• Rusanamnese (nyttig hjelpemiddel kan være AUDIT – Alcohol Use Disorders Identification Test): Hyppighet, mengde, type, abstinenssymptomer, svekket kontroll på drikkingen, drikketrang, toleranseutvikling, hukommelsestap, tidligere institusjonsbehandling eller bruk av Antabus. Ved nylig traume: OBS Risiko for blødning og trombose
• Promilleundersøkelse
• Kartlegging av abstinenssymptomer med Clinical Institute Withdrawal Assessment (CIWA)
• Full somatisk undersøkelse inkluder blodtrykk, puls og temperatur
• Avdekk eventuelle alkoholrelaterte plager som hypertensjon, gastritt, diare, epileptiske anfall, polynevropati, gangvansker, ataksi, mental forandring
• Ved innleggelse - standard blodprøver inkludert hemtaologi , elektrolytter (Na, K, Ca, Mg, fosfat) og leverprøver. Kontroller INR, pankreasenzymer og sCK dagen etter. Ta promille i blod. Vurder prøve som gir indikasjon på overbruk, Fosfatidyletanol (Peth).

Subduralt hematom, lever- (som akutt hepatisk insuffisiens) eller nyresykdommer, dehydrering og elektrolyttforstyrrelser, forgiftning, bivirkninger av medisiner, infeksjoner, cerebrovaskulær ischemi, hypertensiv krise og epilepsi. Husk at CNS-skade eller -infeksjon kan ha lignende symptomer og bli maskert av abstinenssymptomer. Ved mistanke om amnestisk syndrom må det utelukkes annen somatisk tilstand som f. eks. cerebrale infarkter, hjernetumor, paraneoplastisk syndrom, hodetraume, hypoksi, encefalitt, CO-forgiftning, hypoglykemi. Ved gjentatte kramper, tenk differensialdiagnostisk.

Miljøterapeutiske tiltak

For miljøterapetiske tiltak, se Miljøterapi ved alkoholmisbruk og abstinenser.

Medikamentell behandling

Alvorlige og kompliserte abstinenssymptomer bør alltid behandles da de kan være potensielt skadelig for sentralnervesystemet. Vurder også behandling for moderate symptomer. Tidlig behandling kan forhindre videre progresjon til større grad av abstinenser og ev. delirium tremens. I tilfeller der pasienten har anamnese på tidligere delirium tremens og der det mistenkes alkoholrelatert deliriumutvikling, skal pasienten behandles med B-vitamininjeksjoner akutt. Vær oppmerksom på differensialdiagnoser dersom det oppstår alvorlige abstinensreaksjoner ved promille over 1,0. Ved CIWA-skår over 10 er det ofte indisert med medikamentelle tiltak.

B-vitaminer/kosttilskudd

Rutinemessig medisinering ved innkomst der det har vært høyt alkoholforbruk og tydelig feilernæring:

• Inj. væske tiamin (vitamin B1): 200 mg i.m. i 4 dager. Det anbefales ikke tiamin tablettbehandling da dette har liten påvist effekt grunnet dårlig absorpsjon fra tarmen. Gi tiamin før ernæring.
• Kpsl. Omega-3, 2 kpsl. x 1 p.o.
• Tbl. Multivitamin 1 tbl. x 1 p.o.
• Tbl. Nycoplus B-total 1 tbl. x 2 p.o.
• Tbl. kaliumklorid (Kaleorid®) 750 mg x 3 p.o. i 3 dager dersom s-kalium er i nedre referanseområdet

Alle med risikofaktorer (tidligere kramper, delir, Wernickes encefalopati, alkoholrelatert leversykdom, underernæring, kvalme, oppkast, tidligere behov for medikamentell avrusning) bør ha:

• Inj. væske vitamin B og vitamin C (Pabrinex®) Ampulle nr. 1 og nr. 2 i.m. x 1–2 i 5 dager. Alternativt inj.væske tiamin (vitamin B1) 200 mg i.m. x 1 i 5 dager

Ved mistanke om Wernickes encefalopati er sykehusinnleggelse med intravenøs tiamin nødvendig. Obs. må gis før eventuell glukose i.v., for å unngå forverring av hjerneskade.

Antiepileptika

Ved tidligere anamnese på alkoholabstinensutløste kramper skal man iverksette forebyggende behandling mot kramper, f.eks.: enterotbl. valproat (Orfiril®) 300 mg x 3 p.o. i 5-10 dager. Valproat skal ikke brukes av fertile kvinner, da anbefales tbl. levetiracepam (Keppra®) 250 mg x 2 p.o. 1. døgn, deretter 500 mg x 2 p.o. i 5–10 dager. Et annet alternativ er kpsl. gabapentin (Neurontin®) 300 mg + 300 mg + 600 mg (NB nyresvikt og aktiv pancreatitt).

Antiepileptika trappes gradvis ned etter 5-6 dager. Har pasienten et blandingsmisbruk på benzodiazepiner og alkohol, bør antiepileptisk behandling fortsette i totalt 10 dager.

Benzodiazepiner

Benzodiazepiner startes opp etter totalvurdering av risikofaktorer, alkoholkonsum og CIWA-skår. Diazepam 10 mg peroralt så lenge det foreligger moderat eller alvorlige abstinenssymptomer. Det vises til avgiftningsregime ved eget sykehus.

Oksazepam kan vurderes ved demens, eldre og ved nedsatt leverfunksjon.

Behandling av manifeste kramper

Ved krampeanfall som varer lengre enn 5 min, gi stikkpille diazepam (Stesolid®) 5–10 mg rektalt.

Tilstanden er potensielt livstruende og pasienten skal legges inn på somatisk sykehus. Målsettingen ved deleriumbehandlingen er å få pasienten i søvn. Følgende 3 regimer kan benyttes:

• Inj. væske diazepam (Stesolid®) 10 mg i.v. hvert 5. til 10. minutt inntil søvn. Maks dose 120 mg.
• Inj. væske lorazepam (Temesta®) 0,025–0,03 mg per kg i.m. NB: Lorazepam brukes kun i sykehus, maks. dose 10 mg/døgn.
• Vurder indikasjon for ECT. Se ECT
• Doseringen styres ut fra symptomenes alvorlighetsgrad. Doseringen kan gjentas med en halv time til times intervaller inntil effekt, maks 10 mg/døgn.

Pasienten skal umiddelbart ha følgende vitaminer

• Inj. væske vitamin B og vitamin C (Pabrinex®) Ampulle nr. 1 og nr. 2 i.m. x 1–2 i 5 dager. Alternativt gis inj.væske tiamin (vitamin B1) 200 mg i.m. x 1 i 5 dager.
• Antipsykotisk medikasjon er ikke tilstrekkelig for behandling av delirium tremens da denne forvirringstilstanden ikke påvirkes i nevneverdig grad og antipsykotika kan bidra til å senke krampeterskelen.
• Tilstanden er potensielt livstruende og pasienten skal innlegges på somatisk sykehus.

• 1. valg er trimipramin (Surmontil®), mianserin (Mianserin®) eller alimemazin (Vallergan®).
• Quetiapin (Seroquel®) er også erfaringsmessig et godt tiltak.
• Ved vedvarende søvnproblemer kan zopiklon (Imovane®) vurderes. Zopiklon bør imidlertid ikke gis til pasienter ved fare for delirutvikling.