Andre symptomer og tilstander
Malign tarmobstruksjon
Innledning
Malign tarmobstruksjon er vanlig hos pasienter med avansert kreftsykdom. Prevalensen varierer; 3–15 % ved GI kreft, (10–29 % ved tykktarmskreft) og 20–50% ved ovarialkreft. Partiell mekanisk okklusjon kalles «subileus» og total mekanisk okklusjon benevnes «ileus».
Årsak
Malign tarmobstruksjon betyr at primærsvulst eller metastaser er direkte mekanisk årsak til okklusjonen, uavhengig av opprinnelse. Benigne adheranser, obstipasjon, inneklemt brokk og gallesten kan også forårsake ileus. Paralytisk ileus/gastroparese/«pseudoobkstruksjon» ses ved manglende peristaltikk og skyldes nerveinfiltrasjon/-skade eller metabolske forstyrrelser (lavt kalium, magnesium, tyroksin eller høyt kalsium) som bør vurderes korrigert.
Kartlegging og utredning
Vanligvis kort sykehistorie, ofte med brekninger og abdominalsmerter. Klassiske kliniske funn er utspilt abdomen og manglende avføring eller luftavgang. Store brekningsvolum ( > 0.5 l) øker sannsynligheten for komplett ileus. Det er utviklet nomogrammer for estimering av 30-dagers mortalitet ved malign tarmobstruksjon
| Symptomer og funn relatert til passasjehinder-nivå | |||
|
|
Høyt hinder (16 %) |
Tynntarmshinder (klassisk ileus, 64 %) |
Lavt hinder (20 %) |
|
Brekninger |
+++ |
++ |
+ (+) |
|
Takvise smerter |
- |
++ |
+/- |
|
Utspilt abdomen |
- |
++ |
+++ |
Bildediagnostikk er oftest indisert hvis pasienten ikke er døende eller undersøkelsen ikke blir for plagsom. CT abdomen etterfulgt av diskusjon med erfaren gastrokirurg anbefales.
Tiltak
Generelt
Kartlegging av overordnet status (prognose, allmenntilstand, behandlingsmål) og interne bukforhold (partiell eller total avstengning).
Pasient med forventet overlevelse > uker, og god allmenntilstand, bør diskuteres med erfaren kirurg med tanke på kirurgisk avlastning (stent innleggelse, avlastende stomi, etc.) som raskt og effektivt kan oppheve okklusjonen, men har per- og postoperativ risiko og stomi (med varierende output og ernæringsbehov postoperativt) er sannsynlig.
Ved multiple hindre, pseudo-obstruksjon (innvekst i nerver/bukhinne), karsinomatose, ascites, hypoalbuminemi, høy alder, kort forventet overlevelse eller dårlig AT kan medikamentell symptomlindring være best. De med lengre forventet overlevelse har større sannsynlighet for gevinst av kirurgi.
Nasogastrisk sonde bør vurderes i akuttfase/under utredning for de med repetert oppkast.
God kommunikasjon med pasient og pårørende er avgjørende for å ta en riktig beslutning og målet vil uansett være reduserte symptomer (smerte, kvalme og oppkast) og opprettholdt komfortabel hydrering (reduser p.o. inntak til små slurker/munnstell).
Oftest gis en kombinasjon av medikamenter s.c. i pumpe mens oktreotide like godt kan gis i s.c. bolus. Ved behov for behandling > 1 døgn, bruk gjerne flere pumper hvis det er behovsmedikasjon i pumpen («ileuspumpe»). En kombinasjon av sekrethemmende (punkt 2), smertestillende (punkt 3) og kvalmestillende (punkt 4, se under) er vanligst. Alternativt kan man gi tillegg av deksametason og ranitidin (punkt 5).
1. Vurder i.v./s.c. hydrering 10–20 ml/kg/24 t basert på tap og hydreringsstatus.
2. Sekresjonsreduksjon
- Oktreotid er første valg, spesielt for å redusere oppkast og kvalme som dominerende symptom. Vanlig dosering 300–600 µg kontinuerlig s.c. (sjeldent over 750 µg/24 t) eller fordelt på 2-3 s.c. bolusdoser. Oktreotid kan blandes med midazolam, morfin, oksykodon og haloperidol (IKKE deksametason) på pumpe, men bolus medikamenter blander man ofte i separat pumpe for å hindre variable oktreotid doser.
- Butylskopolamin har vært førstevalg. Lave doser (60–120 mg) reduserer mest spasmer/kolikk og er ikke så effektivt i slike doser som oktreotid for å redusere sekresjon. Høyere doser (200–240 mg/24 t) kan være mer virksomt mot sekresjon, men dette er ikke undersøkt opp mot oktreotid.
- Ranitidin gitt sammen med deksametason har i noen studier, vist effekt ved kvalme og oppkast, men er ikke sammenlignet med oktreotid.
3- Smertestillende
- Morfin eller annet opioid bør gis kontinuerlig og ved behov s.c. ved smerter. Dose er avhengig av effekt og bivirkninger.
4. Kvalmestillende
- Haloperidol i doser på 0,5–2 mg/24 t kontinuerlig s.c. og 1 mg s.c. ved behov har vært brukt som standard medikamentet for kvalme ved malign tarmobstruksjon.
- Olanzapin 2,5–5 mg s.c./24 t er virksomt ved partiell obstruksjon og ikke testet ved full okklusjon, men har trolig virkning da også.
- Metoklopramid 30–40 mg/24 t og 10 mg ved behov kan brukes ved partiell obstruksjon eller redusert peristaltikk som årsak, men ved fullstendig okklusjon/kolikksmerter, anbefales det ikke. Hvis det gir oppkast og smerter seponeres medikamentet.
- Andre antiemetika; syklizin (75–150 mg/24h s.c.), ondansetron og levomepromazin brukes av flere ved kvalme, men er udokumentert.
5. Deksametason virker kvalmestillende og har kanskje anti-ødem effekt. Vanlig dosering 4–8 mg s.c./i.v. gitt 1 gang daglig som bolus med samtidig ranitidin 50 mg s.c./i.v. x3 (eller 150–200 mg/24 t s.c.). Ranitidin er førstevalg som antiacidisk behandling pga. gastrisk sekrethemming og blandbarhet i pumpe (har ikke markedsføringstillatelse i Norge). Kan gis i tillegg eller erstatte antiemetisk behandling i punkt 4.
Kilder
Se referanselisten (Davis et al., 2021; Friis & Forde, 2015; Henry et al., 2012; Johnstone & Rich, 2018; Kaasa, 2016; Liao et al., 2017; Oxford textbook of Palliative Medicine, 2021; Palliative Care Formulary, 2024; UpToDate, 2024).
- Gå til avsnitt
- Innledning
- Årsak
- Kartlegging og utredning
- Tiltak
- Kilder
