Stimulering av rier

• Vi anbefaler en tydelig definisjon av start aktiv fødsel.
• Vi anbefaler start av aktiv fødsel som hovedregel ved 4 cm cervixdilatasjon, regelmessige rier ( >2/10 minutter) og avflatet cervix.
• Vi anbefaler å diagnostisere langsom framgang før oppstart av oxytocin for stimulering av rier.
• Vi anbefaler amniotomi før stimulering med oxytocin.
• Vi anbefaler en-til-en-oppfølging i aktiv fødsel og kontinuerlig tilstedeværelse av jordmor.
• Vi anbefaler å overvåke riaktivitet og fosterlyd med CTG eller STAN ved bruk av oxytocin.
• Vi anbefaler å vurdere operativ forløsning etter én times aktiv trykking, men foreslår at operativ forløsning hos førstegangsfødende kan avventes ytterligere 30 min dersom det er progresjon, ikke det er tegn til asfyksi, kvinnen samtykker og er i velbefinnende.
• Vi anbefaler ved diagnostisert langsom fremgang å lage en plan for tiltak i samråd med kvinnen.
• Vi anbefaler at kvinnen involveres i planer og tiltak, med mulighet for samvalg dersom situasjonen tillater det.
• Vi foreslår å bruke partogram i aktiv fødsel med 4 timers forsinket tiltakslinje som hjelpemiddel for å definere langsom fremgang.
• Vi foreslår total varighet av 2. stadium dersom kvinnen er i velbefinnende og det ikke er tegn til asfyksi eller infeksjon: opptil 4 timer hos førstegangsfødende og 3 timer hos fleregangsfødende. Vurder hver time om det foreligger manglende progresjon pga ineffektive rier eller feilinnstilling.

WHO publiserte i 2020 Labour care guide (LCG) som inneholder nye anbefalinger for fødselsforløpet12. LCG erstatter det gamle WHO partogrammet og argumenterer for en individuell håndtering av den enkelte kvinnes fødsel som også inkluderer at kvinnen skal være i sentrum. WHO anbefaler bruk av LCG ved alle helsefasiliteter, men kommenterer at det vil kunne variere avhengig av det enkelte helsevesen. LCG fraråder bruk av WHO partogrammet med 4 timers forsinket tiltakslinje. LCG sin nye anbefaling for fremgang i fødsel er basert på friske kvinner med spontan fødselsstart. I Norge vil det gjelde for ca. 50 % av fødepopulasjonen da øvrig andel inkluderer høyrisikosvangerskap, induksjoner og elektivt sectio.

Innføring av LCG vil medføre en stor endring i både rutiner, dokumentasjon og opplæring hos jordmødre og leger. Innføringen krever også at de elektroniske føde-journalsystemene er i henhold til ny vurdering av fødselsprogresjon slik at det ikke foreligger uklarheter knyttet til diagnosen av langsom fremgang og således medføre usystematisk og feil bruk av oxytocin.

Vi anbefaler å avvente en mulig innføring av LCG inntil det foreligger større studier som viser effekt på ytterligere reduksjon på bruken av intervensjoner og bedre opplevelse for kvinnene enn de resultatene som per i dag foreligger i Norge. En eventuell senere innføring bør planlegges og gjennomføres på en systematisk og robust måte.

Stimulering av rier defineres som tiltak for å øke hyppighet og styrke på riene hos kvinner som er i aktiv fødsel. Stimulering av rier bør oppfattes som en videreføring av en fysiologisk prosess kroppen selv allerede har startet (i motsetning til induksjon av fødsel).

Overstimulering defineres som > 5 rier per 10 minutter i to påfølgende 10-minutters-perioder eller i gjennomsnitt over 30 minutter. Koblede rier og repeterende rier >2 minutters varighet er utrykk for hyperton uterus (med eller uten stimulering)3.

Fødselens stadier

Det er ingen god evidens for når de forskjellige stadiene og fasene av fødselen starter og således eksisterer det ingen internasjonale felles definisjoner4. Generelt anbefales det ikke at kvinnen blir innlagt i latensfasen fordi det er forbundet med økt bruk av obstetriske intervensjoner4. Imidlertid har noen kvinner så mye smerter at de har behov for innleggelse og evt smertelindring. Epiduralanalgesi kan startes i latensfasen uten å øke risikoen for sectio selv om lengden av fødselens andre stadium kan bli lengre56. Oppfølgingen må tilpasses den enkeltes behov46.

Frem til 2018 har WHO definert start av aktiv fase ved avflatet cervix med dilatasjon 4 cm og regelmessige kontraksjoner7. Dette samsvarer fremdeles med britiske retningslinjer, mens amerikanske retningslinjer definerer start av aktiv fase ved cervix dilatasjon 5-6 cm68. Nyere studier med bedre evidens viser at en forventet cervix dilatasjon innen gitte tidsrammer først starter ved 5 cm. WHO anbefaler derfor start av aktiv fase ved regelmessige smertefulle kontraksjoner og tilnærmet avflatet cervix med dilatasjon 5 cm selv om mange kvinner opplever at fødselen starter før det4.

WHO sin intensjon med endringen av definisjon ved start av aktiv fødsel til 5 cm er å redusere unødig intervensjon som oxytocinstimulering og keisersnitt. Det er foreløpig ikke publisert noen studier på denne anbefalingen4. Den tidligere anbefalingen ved bruk av partogram og aktiv fødselsstart ved cervix dilatasjon 4 cm har vært klinisk praksis ved mange fødeinstitusjoner i lang tid. Den kliniske erfaringen ansees derfor som sterk46.

Figur 1: WHO partogrammet med actionlinje 4 timer forskjøvet. Langsom fremgang diagnostiseres når cervixdilatasjonen krysser actionlinjen.

Figur 2: Zhang kurven hvor estimert progresjonen kalkuleres fra cervix dilatasjon og tilhørende unike tidsintervall fra centimeter til centimeter. Langsom fremgang diagnostiseres når tidsintervallet ved progresjon av cervix dilatasjon ligger på 95 persentilen.

En norsk cluster-randomisert studie gjennomført ved 14 fødeavdelinger i Norge viste ingen forskjell i keisersnittfrekvens eller oxytocinstimulering når WHO partogrammet (Figur 1) ble sammenlignet med Zhangkurven (Figur 2)9. På verdensbasis ansees sectiofrekvensen i Norge som lav i tillegg til at bruken av oxytocinstimulering er redusert de siste årene101112. I disse retningslinjene er det derfor enighet om at definisjonene under fremdeles oppfattes som god praksis. På sikt dersom det kommer tydeligere føringer for når forskjellige tiltak som stimulering med oxytocin skal iverksettes, vil føringene kunne bli endret.

Retningslinjene er primært laget ut fra studier basert på førstegangsfødende kvinner til termin med spontan fødselsstart. Vi foreslår derfor forskjellig varighet av andre stadium for første og flergangsfødende13.

Definisjoner

1. Første stadium varer fra riene starter frem til cervix er utslettet (10cm).
   Dette stadiet deles i:
   1. Latens fase: Kvinnens oppfattelse av smertefulle kontraksjoner frem til cervix er dilatert 4 cm og avflatet cervix67.
   2. Aktiv fase: Regelmessige kontraksjoner ( >2/10 minutter), avflatet cervix, med en dilatasjon på 4 cm, frem til utslettet cervix67.
2. Andre stadium varer fra cervix er utslettet til barnet er født. Total varighet bør ikke overstige 4 timer hos førstegangsfødende og 3 timer hos flergangsfødende61314. Dette gjelder så lenge kvinnen er i velbefinnende og det ikke er tegn til asfyksi eller infeksjon (Se se emnet, Fosterovervåkning under fødsel, avnavling og syre-baseprøver fra navlesnor). Vurder hver time om det foreligger feilinnstilling eller ineffektive rier ved manglende progresjon6.
   Andre stadium deles i:
   1. Passiv fase: Varer fra cervix er dilatert 10 cm frem til kvinnen starter aktiv trykking6. Aktiv trykking kan avventes dersom ledende del ikke er kommet ned på bekkenbunnen.
   2. Aktiv fase: Varer fra kvinnen starter å trykke til barnet er født. Vi anbefaler å vurdere operativ forløsning etter 60 minutter aktiv trykking både for første og flergangsfødende med eller uten epiduralanalgesi, men foreslår at operativ forløsning hos førstegangsfødende kan avventes ytterligere 30 min dersom det er progresjon, ikke er tegn til asfyksi, kvinnen samtykker og er i velbefinnende8.
      Hvis fosterhodet er i occiput anterior posisjon og dypt i bekkenet (station + 3 eller avstanden til fosterets skalle er < 20 mm målt med ultralyd) er det stor sannsynlighet for spontant fødsel15.
3. Tredje stadium er tiden fra barnet er født til placenta er forløst (Se emnet Postpartum blødning (PPB)).

Langsom framgang

Det finnes ikke god dokumentasjon på hvor lenge en fødsel kan vare eller hvilken definisjon av langsom framgang som er best4. WHO har ingen anbefaling for når i fødselsforløpet det er langsom fremgang, men påpeker at lengden av 1 stadium (fra 5 til 10 cm cervixdilatasjon) vanligvis ikke varer lengre enn 12 timer hos første- og 10 timer hos fleregangsfødende4. Vi anbefaler at hver avdeling bør ha en tydelig definisjon på langsom framgang slik at man unngår tilfeldig bruk av oxytocinstimulering. Strukturert organisering av omsorgen under fødselen hvor den fødende kvinnen også er involvert bedrer utkomme for mor og barn4616.

Partogram kan brukes for å følge progresjonen i fødselen. Forskjellig type partogrammer har ikke vist forskjell i perinatal eller maternal morbiditet eller mortalitet1718. Bruk av alert line (1cm/timen) alene for å definere om progresjonen av fødselen er normal, anbefales ikke4. WHO har utarbeidet Labour Care Guide med nye anbefalinger. Se eget avsnitt. Inntil videre foreslår vi fremdeles å bruke et partogram med varsellinje (alert line) og tiltakslinje (action line) forskjøvet fire timer for en tydelig definisjon av langsom fremgang av fødselen (Figur 1)79. Sannsynligheten for at dilatasjonen av cervix først akselererer etter 5 cm, ansees som stor48.

Ved manglende progresjon i fødselen bør det legges en plan hvor forskjellige tiltak vurderes (se under)46. Å avvente aktiv trykking i påvente av decens av foranliggende del, øker ikke sikkert sannsynligheten for spontan vaginal fødsel19. Sannsynligheten for spontan fødsel avtar med varigheten av trykketiden og den aktive trykketiden er forbundet med økt risiko for asfyksi allerede når trykketiden overstiger 30 minutter20. Vi foreslår en evaluering av mulige tiltak ved manglende progresjon etter 30-45 minutter aktiv trykking (Fosterovervåkning under fødsel, avnavling og syre-baseprøver fra navlesnor). Fosterets posisjon og nivå kan vurderes med ultralyd for å øke kvaliteten på undersøkelsen15. Lengden av fødselen påvirker risikoen for chorionamnionitt, postpartumblødning og perinatalt utfall og må vurderes individuelt hos den enkelte kvinne1921.

Årsaker til langsom framgang av fødselen

Langsom framgang i fødselen kan skyldes ineffektive rier (power), feilinnstillinger, misforhold mellom mors bekken og fosterets størrelse (pelvis and passenger) eller kombinasjon av disse faktorene, og det er oftest et problem hos førstegangsfødende. Dersom langsom fremgang defineres hos fleregangsfødende foreslås undersøkelse med ultralyd for diagnostisering da ineffektive rier som primærårsak hos disse kvinnene ansees som lite sannsynlig.

Stimulering med oxytocin er aktuelt når man mistenker utilfredsstillende rier, men er kontraindisert ved mekanisk misforhold. Høy likestand, panneinnstilling, ansiktsinnstilling med haken bakover (mentoposterior) og bakre asynklitisme er feilinnstillinger. Innstillingene kan være labile og endres spontant, men dersom de persisterer er de ikke forenelige med vaginal fødsel. Occiput posterior innstilling er også oftest en labil tilstand og de fleste fostre roterer spontant (også i andre stadium)22.

Risiko ved langvarige fødsler

Én til én oppfølging og kontinuerlig tilstedeværelse av jordmor eller omsorgsperson i den aktive fasen er viktig og involvering av kvinnen selv bør tilstrebes for å redusere risikoen for en dårlig fødselsopplevelse46. Langvarig latensfase og langvarig aktiv fødsel har vist sammenheng med operativ vaginal fødsel, keisersnitt, chorioamnionitt, postpartumblødning, lav apgarpoeng, dårlig fødselsopplevelse og dermed ønske om keisersnitt ved neste fødsel2324.

Tiltak ved langsom framgang i fødselen

Generelle tiltak

Mat og drikke til den fødende i latensfasen er viktig. Det anbefales ofte også i aktiv fødsel og kan ha betydning for varighet av fødselen425. Tom urinblære og rektumampulle ansees å vær gunstig. Kvinnene bør informeres om at bevegelse og oppreist stilling kan ha gunstig effekt på fødselsforløpet4. En-til-en-oppfølging øker sannsynligheten for en ukomplisert vaginal fødsel626. Kvinnen bør få god informasjon og det bør legges en plan for videre tiltak og forløp dersom langsom fremgang defineres4. Kontinuerlig tilstedeværelse av jordmor eller annen omsorgsperson i den aktive fasen av fødselen bør tilstrebes46.

Akupunktur

Studier viser ingen sikker effekt av akupunktur ved langsom fremgang i fødsel, men ansees som ufarlig og vil hos noen kvinner forkorte fødselsforløpet27. Akupunktur kan brukes så lenge ikke det utsetter andre dokumenterte behandlingstiltak mot langsom fremgang.

Amniotomi

Amniotomi forkorter fødselsforløp, men er ikke anbefalt rutinemessig28. Kombinasjonen av amniotomi og oxytocinstimulering er mer effektiv enn bruk av faktorene enkeltvis4. Amniotomi bør gjøres før oxytocinstimulering.

Stimulering med oxytocin

Vi anbefaler å starte ristimulering med oxytocin først når langsom fremgang er definert. Det vil kunne strukturere bruken av oxytocin og risikoen for unødig intervensjon1029. Etter oppstart av oxytocinstimulering bør det legges en plan for videre forløp av fødselen. Det anbefales ikke å starte oxytocinstimulering før cervix er dilatert 5 cm hos kvinner med spontan fødselstart og ineffektive rier4. Stimulering med oxytocin forkorter fødselsforløpet, men det er ikke vist at bruk av oxytocin alene reduserer behovet for operative forløsninger30. Tydelig definisjon for når oxytocin er indisert bør tilstrebes i retningslinjer da tilfeldig bruk er uønsket42931. En randomisert studie på tilfredshet i fødsel fant ikke at kvinner som tidlig ble stimulert med oxytocin var mer fornøyde32.

Dosering av oxytocin

10 IE Oxytocin (=10.000mU), som finnes i ampuller på 1 ml, fortynnes i 1 liter 0,9 % NaCl eller Ringer-acetat. Bruk infusjonspumpe for nøyaktig dosering.

Start med en lav dose og øk gradvis til tilfredsstillende respons. Når denne er oppnådd, skal ikke dryppet økes ytterligere. Responsen på oxytocin er svært individuell.

Startdose er 30ml/time = 300 mU/time = 0,5 ml/min. = 5 mU/min. Deretter kan dosen økes hvert 15. minutt med 15ml/time = 150 mU/time = 0,25 ml/min = 2,5 U/min. Maksimaldose er 180 ml/time = 1800 mU/time = 3 ml/min = 30 mU/min.

Bruk av 0,1ml (1 IE) oxytocin intravenøst (eller intramuskulært) ved risvekkelse i sluttfasen av fødselen er forbundet med risiko for overstimulering med påfølgende fosterasfyksi og bør unngås. Dersom risvekkelse oppstår i sluttfasen kan dette noen ganger vurderes som et alternativ når fosterhodet kroner og man regner med at hodet vil bli forløst ved neste ri.

Bivirkninger

Risiko ved oxytocinstimulering

Oxytocin er et potent ristimulerende medikament, og feil bruk kan gi alvorlige skader på mor og foster293334. Følsomheten for medikamentet er individuell og overstimulering er derfor relatert til den enkelte kvinnes respons. Overstimulering kan resultere i redusert blodstrøm i placenta og truende asfyksi for fosteret2935. Overstimulering er beskrevet som den viktigste årsaken til fødselsasfyksi og som den største enkeltfaktor medvirkende til uønskede hendelser innen fødselshjelpen3336.

Bruk av oxytocin er forbundet med risiko for uterus ruptur. Dette gjelder hovedsakelig kvinner med tidligere keisersnitt eller annet inngrep på uterus37.

Overvåkning

Fosteret skal overvåkes kontinuerlig med CTG eller STAN når den fødende blir stimulert med oxytocin6. Rienes varighet, stryke og frekvens må vurderes kontinuerlig. Vær nøye med dokumentasjonen. En må hele tiden være observant på eventuell overstimulering. Ved tegn på overstimulering må man redusere eller seponere oxytocin infusjonen (Se emnet om Fosterovervåkning under fødsel, avnavling og syre-baseprøver fra navlesnor).

Andre håndteringer av fødselshjelp

Bruk av Active management of labour eller Proactive labour har ikke vist reduksjon i bruk av intervensjoner i fødselsforløpet eller bedre utfall for mor og barn. Disse håndteringene anbefales derfor ikke46.