Placenta previa og lavtliggende placenta

• Vi foreslår kontroll med transvaginal ultralyd (TVUL) i uke 32 og i uke 36 hos kvinner med påvist placenta previa eller lavtliggende placenta (II).
• Vi foreslår en målrettet vurdering mhp. invasiv placenta innen 6 uker etter screening ved påvist placenta previa og tidligere kirurgiske inngrep på uterus (IV).
• Vi anbefaler forløsning ved sykehus med tilgjengelige blodprodukter og akuttberedskap (II).
• Vi anbefaler planlagt keisersnitt fra uke 36+0 til 37+6 ved ukompliserte svangerskap (II).
• Vi anbefaler at placenta previa forløses med planlagt keisersnitt. Dersom placentakanten ligger nærmere enn 1-2 cm, bør keisersnitt vurderes (II).
• Vi foreslår rask avnavling ved keisersnitt for å unngå føtal blødning dersom man må gå gjennom placenta for å forløse barnet (IV).
• Vi anbefaler innleggelse ved pågående vaginalblødning og rier hos kvinner med kjent placenta previa eller lavtliggende placenta (II).
• Vi anbefaler at det vurderes innleggelse frem til forløsning ved >2 blødningsepisoder av klinisk betydning (II).

• Placenta previa: placenta dekker over indre mm.
• Lavtliggende placenta: placentakant < 2 cm fra indre mm, men dekker ikke over indre mm.

Se ref. nr.1234.

Forekomsten har vært stabil på ca. 0,4 % i Norge de siste 20 årene ifølge tall fra MFR. Det påvises ingen økende forekomst i Norge i denne perioden. Forekomsten vil være avhengig av forekomst av risikofaktorer som keisersnitt, assistert befruktning og mors alder.

Se ref. nr. 5.

Placentas beliggenhet bestemmes som del av den rutinemessige ultralydundersøkelsen i andre trimester (i svangerskapsuke 17-19) (II).

Vi foreslår kontroll med TVUL i uke 32 hos kvinner med påvist placenta previa eller lavtliggende placenta (II). Dersom placenta ikke har trukket seg opp, foreslår vi ny kontroll i uke 36.

• 93 % av lavtliggende placenta før uke 20 vil trekke seg opp før fødsel.
• 90 % av placenta previa påvist før uke 20 vil trekke seg opp før fødsel.
• 90 % av placenta previa i uke 32-35 vil persistere til fødsel. Jo større del av placenta som overlapper indre mormunn, desto større risiko for at tilstanden persisterer til fødsel.

Vi foreslår måling av cervixlengden ved kontrollen i uke 32 for å vurdere risiko for prematur fødsel (II). En kort cervix øker risikoen for prematur akutt forløsning med massiv blødning (II).

Vi foreslår en målrettet vurdering med hensyn på invasiv placenta innen 6 uker etter rutine- ultralydundersøkelsen dersom kvinnen har en sykehistorie med kirurgiske inngrep på uterus, som keisersnitt eller myomektomi (se invasiv placenta).

Kvinner med påvist placenta previa skal informeres om å oppsøke fødeavdelingen ved vaginal blødning.

Se ref. nr. 367891011121314.

• Tidligere keisersnitt: risikoen øker med antall tidligere keisersnitt (I) og ved kort tid mellom keisersnitt og et påfølgende svangerskap.
• Tidligere abort, både spontan og indusert.
• Assistert befruktning.
• Tvillingsvangerskap.
• Røyking og kokainbruk i svangerskapet.
• Alder.
• Paritet.

Se ref. nr. 12141516171819202122.

Placenta previa og lavtliggende placenta gir økt risiko for avvikende fosterleie, vasa previa, alvorlig blødning, preterm fødsel og akutt keisersnitt.

Behandling av antenatal maternell anemi er anbefalt (se kapittel Postpartumblødning eller Anemi).

Antepartum blødning

Ca. 90 % av kvinner med placenta previa som persisterer etter uke 20 har antepartum blødning (II).

Prediktive faktorer for vaginal blødning (antepartum, intrapartum og postpartum):

• Placentavev som dekker indre mormunn.
• Tykk nedre placentakant ( >1 cm) mot indre mormunn.
• Kort cervix (< 3 cm), spesielt i 3. trimester.

Antall blødningsepisoder øker risikoen for preterm fødsel (III).

En blødningsepisode av klinisk betydning er en frisk blødning med en estimert mengde > 50 ml dvs. større enn en minimal blødning/flekker i trusen. Blødningsmengden er imidlertid vanskelig å estimere så dette må f.o.f. være basert på klinisk skjønn.

Innleggelse i svangerskapet

Asymptomatiske kvinner

• Ingen evidens for at innleggelse forebygger blødning, forlenger svangerskapslengden eller øker sikkerheten for mor og barn.

• Ingen evidens for å anbefale sengeleie.
• Ved placenta previa er det vanlig å foreslå forsiktighet med hardt fysisk arbeid, samleie og mosjon, men det foreligger lite evidens (IV).

Gravide med pågående vaginalblødning eller rier

• Innlegges, i.v. tilgang, blodtypescreening, Hb.
• Forløsning kan avventes dersom svangerskapsvarighet er < 34 uker, kvinnen er hemodynamisk stabil eller lar seg stabilisere raskt og CTG er normal (IV).
• Akutt forløsning bør vurderes dersom kvinnen er hemodynamisk ustabil eller det er vedvarende CTG forandringer som tilsier forløsning.

• Ved mindre blødning; utskrivelse 24-48 timer etter at blødningen har avtatt (IV).
• Ved >2 blødningsepisoder av klinisk betydning vurderes innleggelse frem til forløsning (II).
• Vurder behandling av maternell anemi.

• Vurder kompresjonsstrømper ved innleggelse.

• Steroider og magnesiumsulfat gis etter retningslinjer (se truende preterm fødsel).
• Anti-D gis til Rh negative kvinner etter retningslinjer.
• Tokolyse kan vurderes i 48 timer for å oppnå full effekt av steroider før uke 34 hos hemodynamisk stabile kvinner (I)367.
• Man kan gi traneksamsyre (Cyclocapron®) 1 g i.v. etterfulgt av 1g x 4 p.o. til blødningen er opphørt (II).

Forløsning:

• Vi anbefaler at det foreligger en forløsningsplan i kvinnens journal.
• Vi anbefaler forløsning ved sykehus med tilgjengelige blodprodukter og akuttberedskap (II).

Vaginal fødsel67232425:

• Dersom placenta er 1-2 cm fra indre mormunn foreligger det lite evidens for riktig forløsningsmetode. Vaginal fødsel kan derfor overveies hos asymptomatiske kvinner etter individuell vurdering av ultralydfunn, risikofaktorer og kvinnens ønske (IV).

Forsiktighet med ballonginduksjon ved lavtliggende placenta grunnet fare for blødning.

Keisersnitt67202627282930:

• Placenta previa forløses med planlagt keisersnitt (II).
• Lavtliggende placenta (< 2 cm fra indre mm, men dekker ikke over). Ligger placentakanten nærmere enn 1-2 cm, bør keisersnitt vurderes, spesielt ved tykk placentakant ( >1 cm), tidligere keisersnitt og gjentatte blødningsepisoder (II).

Vi anbefaler traneksamsyre (Cyclocapron®) 1 g i.v. ved akutt og planlagt keisersnitt (I) (se kapittel om postpartumblødning).

Kvinner med placenta praevia og lavtliggende placenta på fremre vegg har økt risiko for massiv blødning og hysterektomi. Det er oftere behov for akutt forløsning hos kvinner med placenta previa, tidligere keisersnitt og/eller >3 antenatale blødninger. Disse har også økt risiko for blodtransfusjon postpartum.

Definer placentas lokalisasjon før keisersnittet. Vurder å legge uterotomien i overkant, evt. til side for placenta. Peroperativ ultralyd kan benyttes til å bestemme snittføring (IV).

Rask avnavling anbefales dersom man må gå gjennom placenta for å forløse barnet. Dette for å unngå føtal blødning (IV).

Regional anestesi er trygt og assosiert med mindre blødningsrisiko enn generell anestesi ved placenta previa og lavtliggende placenta (I). Konvertering til generell anestesi kan bli nødvendig og kvinnen bør opplyses om dette.

Vi anbefaler planlagt keisersnitt uke 36+0 til 37+6 ved ukompliserte svangerskap med placenta previa (II).

Akutt forløsning

• ved livstruende maternell blødning og vedvarende CTG forandringer som tilsier forløsning.
• ved kraftige og gjentatte blødninger etter uke 34.

Se ref. nr. 3672023313233262734.

4-8 %35.