Artrodeser i ankel og fot

13.05.2024Versjon 0.3

Innledning 

Medregnet fibula og tibia består fot og ankel av 28 knokler og 34 ledd, som for dette emnet kan inndeles i:

  • Talocruralleddet
  • Ledd i bakfoten: subtalarleddet, Chopartleddet (talonavikularleddet og calcanocuboidalleddet)
  • Ledd i mellomfoten: naviculocuneiforme, intercuneiforme, TMT-leddene
  • Ledd i forfoten: MTP-ledd, IP-ledd

Klinikk 

Artrodeser utføres ved disse problemstillingene:

  • Symptomlindring ved artrose
  • Korreksjon av biomekaniske avvik som ikke lar seg korrigere med senetransposisjoner eller bløtvevsplastikk

 

Talocruralleddet

Artrose gir smerter sirkumferentielt i ankelleddet, gjerne ledsaget av reaktiv synovitt og hydrops. Axial belastning på hardt underlag oppleves forverrende.

 

Subtalarleddet

Artrose gir smerter baktil i foten, overvekt på lateralsiden, og gjerne mest uttalt ved gange på ujevnt underlag, som krever at bakfoten innstilles til underlaget ved bevegelse i subtalarleddet.

 

Chopart-leddet

Artrose gir smerter over fotvristen ved generell belastning.

 

TMT-leddene

Artrose gir smerter mer distalt over fotvristen ved belastning.

 

MTP-leddene

Artrose gir smerter i forfoten, spesielt ved fotavvikling.

Diagnostikk 

Talocruralleddet

Fremre delen av leddet er tilgjengelig for palpasjon. Passiv bevegelse av leddet vil kunne være smertefullt. Enkelte pasientgrupper kan egne seg for ankelprotese, og dette kan besluttes i samråd med protesekirurg.

 

Subtalarleddet

Subtalarleddet undersøkes ved palpasjon langs sinus tarsi, samt ved å gripe rundt calcaneus og passivt invertere og evertere dette.

 

Chopart-leddet

Palpasjon langs leddet vil kunne gi smerter. Passiv manipulasjon ved å låse calcaneus og supinere og pronere gjennom Chopart-leddet.

 

TMT-leddene

Palpasjon over leddene vil gi smerter, og indirekte smerter ved pianotest. Ved sistnevnte stabiliseres mellomfoten med en hånd, mens man flekterer/ekstenderer den aktuelle strålen ved å fatte rundt caput metatarsi.

 

MTP-leddene

Passiv bevegelse av leddet gir smerter. Smerter primært ved maksimal dorsifleksjon tyder på impingement som hovedproblem, mens globale smerter i leddet er uttrykk for generell artrose i leddet. Sekundære osteofytter kan gi lokale trykkplager ved bruk av sko.

 

Feilstillinger i fot og ankel

Feilstillinger i fot og ankel krever omfattende undersøkelser av benet anatomi, nevromuskulært samspill, i tillegg til en forståelse av sammenheng mellom primære og sekundære feilstillinger. Vil ikke gjennomgås her.

 

Supplerende undersøkelser

  • Injeksjon med lokalanestestikum, gjerne ved bruk av gjennomlysning, kan bidra til å gi mer presis diagnostikk
  • Stående rtg ankel front/side/gaffel
  • Stående rtg ankel front/side/gaffel
  • Spesialprojeksjoner: Broden (bakre subtalare leddfasett), Saltzmann (akser calcaneus og ankel)
  • CT kan i større grad avklare artrose i de enkelte ledd
  • Karkirurgisk vurdering hvis mistanke om redusert perifer sirkulasjon

Behandling  

Talocruralleddet

Egner seg for artroskopisk kirurgi, og er således et godt alternativ hvis man er bekymret for bløtvevet og komplikasjoner for visse utsatte pasientgrupper. Standard optikk og instrumentar benyttes, pasient i ryggleie. Ankelleddet stilles inn i nøytral stilling i begge plan, og fikseres med kanylerte 7,0 mm AO-skruer, eller andre skruer med tilsvarende styrke.

 

Subtalarleddet

Egner seg for artroskopisk kirurgi. Standard optikk og instrumentar benyttes, pasient i bukleie. Subtalarleddet stilles inn i 5 grader valgus, og fikseres med kanylerte 7,0 mm AO-skruer, eller andre skruer med tilsvarende styrke.

 

Chopartleddet

Både talonavikularleddet og calcanocuboidalleddet bør fikseres samtidig, unntaksvis kan man fiksere ett av leddene alene hvis svært liten belastning av foten kan påregnes - faren for overbelastning av én artrodese blir ellers stor. Gjøres åpent med to insisjoner, og fikseres enten med skruer, kramper, eller egnete plater. Skruene bør ha styrke som 4,5 mm AO-skruer eller tilsvarende.

 

TMT-leddene

Vanligvis TMT2 og 3, noe sjeldnere MTP1. Gjøres åpent, med enten 1 eller 2 insisjoner, avhengig av antall ledd som skal stives av. Fikseres med 3,5 mm AO-skruer eller andre skruer med tilsvarende styrke, eller vinkelstabile plater ved dårlig beinkvalitet.

 

MTP-leddene

Vanligvis MTP1. Dette leddet er viktig ift funksjon ved ambulasjon, slik at man tilstreber å stille inn grunnfallangen 25 grader dorsalflektert og 10-15 grader valgisert relativt til metatarsaksen. Egen Cup&Cone-reamer gir god kongruens i artrodesen, og letter innstilling av artrodesen. Fikseres med 2 3,5 mm AO-skruer eller andre skruer med tilsvarende styrke, eventuelt vinkelstabile plater ved dårlig beinkvalitet.

Etterbehandling 

Artrodesen krever avlastning i minimum 6 uker, og foruten MTP-leddene vil man ofte anlegge en gips postoperativt. Artrodese talocruralt og i bakfotens ledd krever en høy ankelgips, mens man for de mer distale ledd kan benytte en kortere gips. Med solid fiksasjon kan man for MTP-leddene gjerne avlaste på hælen uten gips, men med en stiv såle.

 

Gipsen skal sirkuleres før utreise, og ved betydelig hevelse, vil et gipsskifte etter 2 uker være å anbefale.

Kontroll 

De fleste inngrep i fot og ankel vil kunne medføre betydelig med postoperativ oppfølging. Følgende kan være et utgangspunkt for individuelle tilpassinger for den enkelte pasient:

  • 1 uke: gipsskifte og sårkontroll hvis man mistenker at det kan oppstå bløtvevskomplikasjoner
  • 2 uker: rutinemessig gipsskifte og sårkontroll siden foten er slankere og den første gipsen mister sin funksjon
  • 6 uker: avgipsing og røntgenbilder, vurdere om og hvilken grad av belastning som kan tillates
  • 10-12 uker: avsluttende kontroll så fremt atrodesen fremstår tilhelet røntgenologisk og klinisk

Komplikasjoner 

Pasienten bør preoperativt informeres om:

  • Generelle komplikasjoner: sårinfeksjon, beskadigelse av perifere hudnerver og manglende tilheling i artrodesen
  • Feil innstilt artrodese kan gi funksjonelle plager
  • Øket belastning på tilgrensende ledd som igjen kan gi artrose og smerter
  • Lang rekonvalesenstid med hevelse og smerter som kan vedvare opp mot 1 år etter operasjonen

Referanser 

  • Mann‘s Surgery of The Foot and Ankle 9th edt