Distal humerusfraktur S42.4

• Vanlig brudd som ofte må opereres. Skyldes fall på utstrakt arm eller direkte på albuen.
• Gjennomsnittsalder er 6 år, men forekommer i hele barndommen.

• Smerte og hevelse i albuen.
• Evt. misfarging.
• Evt. feilstilling
• Nevrovaskulær status.
  • Risiko for skade i ulnaris, medians eller radialis. N. interosseus anterior (en gren fra n. medianus) er oftest affisert, og gir paralyse av bøyemusklene til tommelen og pekefinger uten sensorisk utfall. Ved komplett medianus skade tilkommer sensorisk utfall i medianus gebetet i hånden. Radialisnerven er utsatt dersom det distale fragmentet dislokerer medialt. Ved fleksjonstype brudd (sjeldent) er ulnarisnerven mest utsatt. Skade på a. brachialis kan gi pulsløs, kald og hvit hånd.
• Undersøk hele armen! Samtidig fraktur i clavicula, proksimale humerus eller distale radius på samme side er ikke uvanlig.

Røntgen albue front og side

• CT er sjelden aktuelt.
• Ikke forsøk reponering først. Sidebildet kan avsløre en okkult fraktur ved at man der ser væske (blod) i leddet i form av et ”fettputetegn”, selv om bildene ellers ikke viser noen sikker fraktur.

Bruddet klassifiseres etter Gartlands klassifikasjon. Type 1 er udislosert, type 2 er dislosert, men med intakt bakre korteks. Type 3 er helt dislosert med brudd gjennom bakre korteks.

Udislokerte fraktur (Gartland 1) , der fremre kortikale kant av humerus går gjennom capitellum i sideplan, behandles konservativt i høy albuegips (fra håndledd til axille) i 3 – 4 uker (avh av alder).

Dislokerte brudd (Gartland 2 og 3) henvises til operasjon. Gartland 2 frakturer kan som regel opereres neste dag. Gartland 3 frakturer skal alltid prioriteres grunnet risiko for kompartmentsyndrom i fossa cubiti, med risiko for å utvikle nekrose i muskulatur som kan føre til invalidiserende kontrakturer (Volkmanns kontraktur).

Risikofaktorer for å utvikle kompartmentsyndrom

• Gartland 3 med stor avstand mellom fragmentene
• Nevrovaskulært utfall. (NB Kald, hvit hånd!)
• Stor hevelse og misfarging
• Lang tid fra skadetidspunkt til behandling (Gartland 3 frakturer).

• Høy gipslaske NCX 32

• Lukket reposisjon av humerusfraktur NBJ 01

• Åpen reposisjon av humerusfraktur NBJ 11

• Pinnefiksasjon av humerusfraktur NBJ 41

• Flatt bord
• Rtg C-bue

(ikke blodtomhet)

(ikke antibiotikaprofylakse)

Dislokerte frakturer (Gartland 2 og 3) skal reponeres i narkose og fikseres med pinner.

Legg alltid på en gipslaske i akuttmottak/legevakt selv om pasienten skal opereres ”med en gang”.

Frakturen reponeres ved først å anlegge traksjon/drag. En hjelper holder overarmen, og man trekker gradvis i armen og holder draget 1-2 minutter. Deretter flekteres armen mens draget opprettholdes. Ved å dytte med tommelen på olecranon reponeres frakturen. Sjekk i front og sideplan. Det er god hjelp i å bruke OP tape for å tape opp albuen i fleksjon og hånden i pronasjon mens man pinner bruddet. Armbord er bare i veien, bruk C buen som bord. På medial siden skal man lage en mini-åpen incisjon på 3-4 cm for å sikre at man unngår n. ulnaris. Epikondylen kan palperes fri fra nerven og man bør ha albuen semiekstendert når pinnen settes. Ved svært ustabile fracturer kan det være kilent å pinne ulnart uten å ha full fleksjon. Bruk 1,6 mm "sort" pinne, bortsett fra for de minste barna.

Pinnene bøyes av utenfor huden. Innstill xylocain intraartikulært. Det gir god postoperativ smertelindring.

Tips: Start med å sette to divergerende pinner fra lateralt slik at frakturen stabiliseres

Før man avslutter skal man strekke armen ut for å sjekke at man ikke har fått varusfeilstilling. Sammenlign med andre arm, valgusvinkelen i albuen varierer svært, fra 3-20 grader (men varus er alltid patologisk). Dersom det er varus må man gjøre alt på nytt, denne feilstillingen er den vanligste permanente komplikasjonen og remodelleres ikke.

Hva gjør man når pasienten har en pulsløs hånd?

Dersom ekstremiteten er pulsløs skal man forsøke lukket reponering og perkutan pinning så raskt som mulig. Fraværet av puls skyldes ofte karspasme og pulsen kommer tilbake når bruddet reponeres. Det er konsensus om at angiografi ikke er indisert i tilfeller med nevrovaskulære utfall, ettersom dette tar tid og ikke endrer behandlingen.

Dersom hånden forblir pulsløs, kald og hvit etter reponering skal karkirurg tilkalles mtp eksplorering av arterien, som i de fleste tilfeller da ligger interponert i bruddet. Det er imidlertid forsvarlig å avvente eksplorering av en pulsløs ekstremitet dersom hånden er varm og rosa. Det er nødvendig med grundig overvåking av armen, og nye tegn på iskemi bør føre til rask eksplorering av arterien.

OBS!

Vær oppmerksom på mediale impresjonsfrakturer. Disse kan overses og gir varig varusfeilstilling.

Konservativ behandling

• Udislokerte frakturer gipses i 3 uker for de minste barna, 4 uker for de over 12 år.
• Kontroll med røntgen etter 1 uke. Røntgen ved avgipsing er ikke nødvendig.
• Manglende tilheling forekommer ikke. Rutinemessig fysioterapi er ikke nødvendig.

Postoperativ oppfølging

• Opererte barn settes opp til rutinemessig gips og pinnefjerning etter 4 uker på ortopedisk poliklinikk.
• Pinnene kan oftest fjernes uten bedøvelse hos samarbeidende barn. Non-union er ikke beskrevet.
• Fysioterapi etter operasjon er ikke nødvendig, selv om barnet er veldig stivt den dagen gips og pinner fjernes. Vanlig aktivitet vil gjenvinne bevegeligheten i løpet noen uker.

• Prognosen er god, og de fleste vil gjenvinne full funksjon uten sekveler.
• Den vanligste komplikasjonen er varusfeilstilling pga inadekvat reposisjon peroerativt. Dette gir som regel lite plager, men kan være kosmetisk skjemmende. For noen få med plager kan korrigerende osteotomi aktuelt.
• Volkmann’s kontraktur var tildigere en fryktet komplikasjon, men etter innføringen av perkutan pinnefiksasjon er denne tilstanden ekstremt sjelden.
• Non-union er ikke beskrevet.
• Pulsløs, varm ekstremitet har god prognose.