Anestesi ved akutt nevroradiologisk trombektomi

Ved hjerneinfarkt vil hjernevev uten blodforsyning begynner å dø etter 3-5 minutter. Intravenøs fibrinolyse kan løse opp mindre tromber og sikre perfusjonen, mens større tromber i sentrale kar må fjernes med mekanisk trombektomi. Anslagsvis 10-20% av pasientene med hjerneinfarkt trenger dette. Tidsgrense for behandling bestemmes individuelt fra pasient til pasient.

Områder med nedsatt blodforsyning (penumbra) kan overleve lenger, men er følsomt for dårlig perfusjon. Hypotensjon må unngås!

Operasjonstid: 2- 4 timer +

Intervensjonsradiolog bestemmer om det skal løses ut trombektomialarm. Anestesisykepleier og anestesilege møter på angiolab for å gjøre klart utstyr og medikamenter med mindre annet er avtalt med intervensjonsradiolog. Nevrologisk vakthavende er teamleder.

• EKG, pulsoksymeter, arteriekran venstre side, ventrikkelsonde, blærekateter med timediurese og temperaturmåler (nevrologisk sykepleier).
• Brillekateter med kapnografislange ved sedasjon.
• Minst 2 venetilganger venstre arm eller ben.
• Alle ledninger, slanger og tube må føres langs pasientens venstre arm ut til respirator og pumper på pasientens venstre side. Intervensjonist må ha full tilgang til høyre side av pasienten og utstyret skal ikke krysse halsen.
• Bevegelig strålebeskytter frem for anestesisykepleier så lenge C-buen brukes.

TID = hjerne!

Pasienten skal sederes/legges i narkose så fort som mulig på en trygg måte.

Fokus på blodtrykket! Systolisk BT 140-180 (140-200 hvis pas. ikke har fått trombolyse) og MAP > 100 frem til reperfusjon, deretter systolisk blodtrykk < 160. Anestesiform er underordnet dette! Noradrenalin settes opp i pumpe, kobles til pasienten og startes på laveste hastighet før innledning. Ved høyt blodtrykk gis labetalol iv. SpO2 >95%.

Sedasjon er førstevalg:

• Propofol (TCI Cpt 0,5-1 mcg/ml / TIVA 1-2 mg/kg/t)
• Fentanyl bolus 25-50 mcg ved behov, oftest ved lyskepunksjon og eventuelt stentinnleggelse.
• Deksmedetomidin kan brukes hvis sykepleier og lege er kompetente, se prosedyre PR48926 
• Ondansetron 4 mg ved kvalme.

Ved ønske fra intervensjonsradiolog, GCS < 9, ufri luftvei, oppkast, uro som umuliggjør sedasjon eller trombe i M2/bakre kretsløp velges generell anestesi:

• På indikasjon RSI etter prosedyre - unngå hypotensjon! Systolisk BT >140mmHg.
• Start noradrenalininfusjon på forhånd til du ser effekt, det er bedre med kortvarig hypertensjon enn hypotensjon.
• Vedlikehold med propofol (TCI Cpt 2-3 mcg/ml / TIVA 2-5 mg/kg/t) og remifentanil (TCI Cpt 2-5 ng/ml / TIVA 0,1-0,2 mcg/kg/min) da prosedyren er lite smertefull.
• Unngå hypo- og hyperventilasjon, PaCO2 4-4,5 kPa.
• Blodglukose 60 år og ASA ≥ 3 bør man vurdere dosereduksjon.

Ved behov for stentinnleggelse kan det bli aktuelt å gi pasienten blodplatehemmeren eptifibatid (Integrillin). På grunn av rapporterte bivirkninger (hypotensjon, arytmi, hjertesvikt) må anestesilege være tilstede når infusjon startes. Det kan også brukes en ADP-hemmer, kangrelor (Kengrexal). Videre ordinasjon ved intervensjonsradiolog.

Spør intervensjonsradiolog om spesielle postoperative forordninger, tidspunkt for oppstart av platehemmer og blodfortynnende medikamenter. Unngå store blodtrykkssvingninger, også hypotensjon.

Pasient skal etter inngrepet til oppvåkningen for overvåkning av blodtrykket de første 6-24 timer.

• Overvåkning av bevissthet med GCS- og FAST-skåring hver time de første 6-8 timene etter avtale med nevrologisk forvakt.
• På grunn av risikoen for reperfusjonsblødninger skal pasienten ha systolisk blodtrykk 120- 160, avklares endelig med intervensjonsradiolog. - Unngå hypoventilasjon (fri luftvei!).
• Lett hevet hodeende.
• Ved stentinnleggelse: OBS tidspunkt for platehemmer – ordinert av nevroradiolog (medikamenter sendes med pasienten).
• Paracetamol 1g inntil x 4. Eventuelt morfin/oksykodon iv.
• Pasienten skåres med NIHSS av vakthavende nevrolog før utskrivelse til sengepost eller på annet tidspunkt etter avtale.
• Pasienten skal ikke drikke før det er foretatt svelgtest av personell fra nevrologisk avdeling.