Infisert kneprotese T 84.5

Infeksjon oppstår hos 1-2% av pasientene med kneprotese.

Opptil 3-4% i noen materialer ved høy ASA/BMI/alder eller diabetes.

Tre hovedtyper infeksjon

1. Tidlig postoperativ infeksjon (< 4 uker etter innsatt kneprotese)
2. Sen/kronisk infeksjon ( > 4 uker etter innsatt kneprotese)
3. Akutt hematogen spredning fra annet fokus (sjeldent)

Tidlig postoperativ infeksjon

• Hevelse
• Varmeøkning
• Rødme
• Smerter i leddet ved bevegelse og belastning
• Sekresjon
• Øket CRP/infeksjonsprøver

Sen/kronisk infeksjon ( > 4 uker etter innsatt kneprotese)

• Mer diffuse symptomer
• Ofte smerter
• Tidlig løsning av protesen på røntgen kan indikere infeksjon
• SR og/eller CRP kan være forhøyet

Akutt hematogen spredning fra annet fokus

• Funn som ved tidlig infeksjon, men symptomene fra primærinfeksjonen kan overskygge (endokarditt, primær stafylokokk- eller streptokokksepsis).
• Eliminasjon av primærfokus er viktig

• CRP
• Leukocytter m/diff
• SR
• Blodkultur
• Knepunksjon bør kun gjøres dersom pasienten er septisk og oppstart av antibiotika ikke kan vente etter operasjon og annen prøvetakning.

Rtg. kne H/V

Røntgen bør tas for se etter løsning av protesen.

• Reoperasjon for dyp infeksjon etter kneprotese NGW 69
• Sementspacer NGS 49
• Fjerning av kneprotese NGU 10
• Incisjon og revisjon av kneprotese NGS 19

• Blodtomhet kan brukes
• Ryggleie
• Tromboseprofylakse
• Ingen antibiotika preoperativt

Tidlig postoperativ infeksjon (< 4 uker postoperativt) og akutt hematogen infeksjon

" DAIR" ( Debridement, Antibiotics, Irrigation, prosthesis Retention)

• Kneleddet skylles åpent med artrotomi med 9 liter NaCl.
• Gjør radikal bløtvevsrevisjon.
• Skift løse/modulære komponenter f.eks. insert (om de kan fås tak i innen operasjonen).
• Før oppstart av antibiotika tas:
  • 5 biopiser (særlig fra membran mellom protese og sement dersom protesen fjernes)
  • Minimum 1 ml leddvæske til dyrkning på sterilt glass
  • Leddvæske på sterilt glass til celletelling i mikroskop
  • Leddvæske på blodkulturglass. Det optimale volum for blodkulturflaske er 8-10 ml, minimum 3 ml. Dersom det er lite leddvæske brukes barneblodkulturflaske

Sen/kronisk infeksjon ( > 4 uker postoperativt)

• Protesen må som regel fjernes i en èn eller to-seanse operasjon

Grensen på 4 uker bygger på konsensus, men det rapporteres serier med vellykket DAIR også ved tidlig kroniske infeksjoner av varighet utover 4 uker. Grensen bør derfor ikke sees på som absolutt, men peroperative funn og øvrige pasientfaktorer må også tillegges vekt i en total vurdering av fordeler og risiko ved DAIR versus å gå direkte for èn- og to-seanse revisjon"

Etter prøvetaking gis

• Empirisk behandling i påvente av svar på prøver tatt peroperativt:
• Kloksacillin 2 g x 4 i.v. + Vancomycin 1 g x 2 i.v.

Tolkning av prøvesvar

• Sykehistorie, peroperative funn og prøvesvar skal diskuteres på kneseksjonen og infeksjonsmøtet.
• Ved lavvirulente mikrober ( hvite stafylokokker, propionebakterier) vil 2/5 positive
• biopsier med samme mikrobe tyde på infeksjon og 3/5 positive prøver være nærmest
• diagnostisk for infeksjon.
• Ved høyvirulente mikrober ( gule stafylokokker, streptokokker, gram negative) vil også
• funn i kun 1/5 prøve tyde på infeksjon og tillegges vekt.

Ved påviste gule stafylokokker eller hvite stafylokokker

• Når såret er tørt og senest innen 5 -7 dager overgang fra empirisk regime til
• Rimactan 450 mg x 2 + Ciproxin 750 mg x 2 i 2-3 måneder

Streptokokker (alle typer)

• Overgang fra empirisk regime til
• Pencillin 2 mill x 4 i.v. så snart streptokokker er identifisert.
• Behandlingslengde minimum 4 uker i.v.
• Evt. med peroral Imacillin 1 g x 3 i ytterligere2 uker.

Enterokokker

Behandling som ved streptokokker,men det er større risiko for behandlingssvikt spesielt ved langvarig sårsekresjon. Lav terskel for ny DAIR og konvertering til èn eller to-seanse revisjon.

Gram negative

Ved følsom mikrobe overgang fra empirisk regime til peroral Ciproxin 750 mg x 2 i 4-6 uker.

Ingen vekst

Når klinisk og peroperativt bedømt som infeksjon behandles infeksjonen som om mulig stafylokokkinfeksjon.

Kontroller

• Kontroll hos egen lege med Hb, leukocytter, trombocytter, kreatinin, ASAT og ALAT dersom pasienten bruker Rimactan. Først etter 1 og 2 uker samt, deretter annenhver uke.
• Frekvens av kontroller ved ort.pol. avhenger av sannsynlig behandlingstid men kontroll med SR, CRP og leukocytter ved seponering av antibiotika og etter 3 måneder er et minimum.
• Deretter kontroll med infeksjonsprøver og røntgen etter 1 år. Ta kontakt ved forverring i mellomtid.

Blodprøver skal følges under Rimactanbehandling ( Hb, leuko,trc, krea, ASAT, ALAT)

Rimactan kan misfarge urin rødbrun. (Se EQS prosedyre 26916 Rimactan).

Celletelling ved kneprotese cutoff på mulig infeksjon er 1,7- 3 x 10x9 celler/l , > 3 x 10x9

relativt sannsynlig infeksjon.

NB! Det er ikke samme cutoff som ved bakteriell artritt! Tallene påvirkes (falsk høye) og øke tross ikke infeksjon ved flere punksjonsforsøk, revisjoner, blødninger, ev traume mm.

Ved bløtdelsrevisjon:

Ca 70-80 % infeksjonsfrihet om utført innen 4 uker fra primæroperasjonen.

Ved revisjon med reimplantasjon:

2 seansers revisjon > 90 % infeksjonsfrihet

1 seansers revisjon 75-90 % infeksjonsfrihet

Kneartrodese:

Ca 90 % infeksjonsfrihet.

Amputasjon over kne: opptil 100 % infeksjonsfrihet. De fleste blir ikke protesebrukere, men ender i rullestol.

Suppresionsbehandling:

Hos multomorbide og/eller eldre pasienter der infeksjonen ikke blir fullt utryddet, eller der kirurgi er uaktuelt, er livslang antibiotikabehandling aktuelt.