Infeksjon i relasjon til pacemakere/ICD

Pacemaker/ICD infeksjoner deles ofte i lommeinfeksjon (affiserer pacemakerlommen) og systemisk infeksjon/ledningsendokarditt med vekst i blodkulturer uten/med påviste vegetasjoner på ledninger og/eller klaffeapparat. Behandlingen vil avhenge av hvilke deler som er affisert.

Teksten nedenfor gjelder for systemisk infeksjon/ledningsendokarditt, og lommeinfeksjon omtales ikke videre

Gule stafylokokker, koagulase-negative stafylokokker er vanligste agens. Gramnegative bakterier, Cutibacterium acnes og typiske endokardittbakterier som viridans-streptokokker og enterokokker forekommer også.

Diagnosen kan være vanskelig å stille. Vekst av stafylokokker (Staphylococcus aureus eller koagulase-negative stafylokokker)viridansstreptokokker,enterokokker eller HACEK-bakekterier i blodkultur hos pasient med PM/ICD bør gi mistanke om ledningssepsis/-endokarditt. Ekkokardiografiske funn med vegetasjon på ledning eller klaff støtter diagnosen, men har lav sensitivitet og spesifisitet. PET/CT med hjerteprotokoll kan være nyttig. Fravær av annet rimelig infeksjonsfokus støtter diagnosen.

Se også Nasjonal faglig retningslinje publisert av Helsedirektoratet.

Kardiolog fra pacemakerteam må involveres tidlig for vurdering av pacemakerbehov og planlegging av ekstraksjon av anlegget. Pacemakeranlegget skal som hovedregel ekstraheres i sin helhet så fort som mulig.

Antibiotikabehandlingen blir som ved annen endokarditt:

• Empirisk behandling hos pasient med nativ klaff: Kloksacillin 2 g x 6 + gentamicin 3 mg/kg x 1
• Empirisk behandling hos pasient med kunstig klaff: Kloksacillin 2 g x 6 + vankomycin 15 mg/kg x 2 + gentamicin 3 mg/kg x 1
• Når agens er påvist, rettes antibiotikabehandlingen etter dette.

Behandlingsvarighet vil vanligvis være 4-6 uker til sammen, og minst 2 uker etter fjerning av anlegg eller implantasjon av nytt. Ved påvist samtidig affeksjon av hjerteklaff behandles som ved henholdsvis nativ eller kunstig klaff endokarditt.

Behov og tidspunkt for implantasjon av nytt anlegg vurderes individuelt. Ved pacemakeravhengighet kan implanteres temporært pacemakeranlegg inntil infeksjonen er sanert og pasienten kan få et nytt, permanent anlegg. Som regel er den temporære pacemakeren en vanlig pacemaker som er tapet fast utenpå huden og tilkoblet en ordinær ledning som går inn til hjertet via halsvene eller subclavia. Pasienten kan som regel være fullt mobilisert med en slik. Ved relativ pacemakerindikasjon bør pasienten være uten pacemaker til infeksjonen er sanert, gjerne etter et antibiotikafritt intervall. Indikasjon for PM/ICD skal alltid revurderes kritisk etter gjennomgått ledningsinfeksjon. Risikoen for reinfeksjon kan fort overstige forventet livsforlengende effekt av PM/ICD.

Hvis pacemakeranlegget helt unntaksvis ikke kan fjernes, kan 6 ukers behandling som ved endokarditt på kunstig klaff vurderes. En slik tilnærming gir høy mortalitet og residivrisiko og velges bare for skrøpelige pasienter med forventet kort livslengde, og der ledningene er så gamle at de anses svært risikable å få ut. Langvarig/livslang suppresjonsbehandling blir ofte nødvendig.