Infeksjon i relasjon til pacemakere/ICD

Pacemaker/ICD-infeksjoner kan inndeles i lommeinfeksjoner og systemiske infeksjoner/ledningsendokarditt. Vanlige patogener inkluderer gule stafylokokker, enterokokker og koagulase-negative stafylokokker. Kliniske symptomer likner dem ved infeksiøs endokarditt. Diagnosen støttes av bakteriemi med relevante mikrober og ekkokardiografiske funn. Behandlingen involverer tidlig ekstraksjon av pacemaker og målrettet antibiotikabehandling, vanligvis i 4-6 uker. 

Definisjon og inndeling

Pacemaker/ICD-infeksjoner inndeles i:

• Lommeinfeksjon (affiserer pacemakerlommen) 
• Systemisk infeksjon/ledningsendokarditt med vekst i blodkulturer med eller uten påviste vegetasjoner på ledninger og/eller klaffeapparat.

Behandlingen vil avhenge av hvilke deler som er affisert.

Teksten nedenfor gjelder for systemisk infeksjon/ledningsendokarditt. Lommeinfeksjon omtales ikke videre.

Etiologi

Gule stafylokokker, enterokokker og koagulase-negative stafylokokker er vanligste agens. Cutibacterium acnes, streptokokker og gramnegative staver kan forekomme. 

Klinikken likner annen endokarditt, med feber og symptomer/funn fra eventuelle emboliske komplikasjoner. 

Diagnosen kan være vanskelig å stille

• Bakteriemi med ovennevnte mikrober hos pasienter med PM/ICD bør gi mistanke om ledningsendokarditt og utredes deretter
• Fravær av annet påvisbart infeksjonsfokus støtter diagnosen
• Ekkokardiografiske funn med vegetasjon på ledning eller klaff støtter diagnosen, men både TTE og TØE har lav sensitivitet og spesifisitet
• PET/CT med hjerteprotokoll er ofte nyttig ved negativ TTE/TØE

Alle anbefalinger er i samsvar med Nasjonale retningslinjer Endokarditt, pacemaker og ICD infeksjon (Antibiotikabruk i sykehus HDIR)

• Kardiolog fra pacemakerteam må involveres tidlig for vurdering av pacemakerbehov og planlegging av eventuell ekstraksjon av pacemakeranlegget.
• Pacemakeranlegget skal som hovedregel ekstraheres i sin helhet så fort som mulig.
• Antibiotikabehandlingen er som ved annen endokarditt. Se Endokarditt (Behandling, medikamentell). Hos pasienter med nativ klaff der anlegget fjernes velges antibiotika som ved endokarditt på nativ klaff. Hos pasienter med kunstig klaff der anlegget fjernes velges antibiotika som ved endokarditt på kunstig klaff.
• Behandlingsvarighet vil vanligvis være 4-6 uker til sammen, og minst 2 uker etter fjerning av anlegg eller implantasjon av nytt.
• Indikasjon for PM/ICD skal alltid revurderes kritisk etter gjennomgått ledningsinfeksjon, siden risikoen for reinfeksjon kan overstige forventet livsforlengende effekt av PM/ICD.
• Behov og tidspunkt for implantasjon av nytt anlegg vurderes individuelt. Ved pacemakeravhengighet kan det implanteres temporært pacemakeranlegg inntil infeksjonen er sanert og pasienten kan få et nytt, permanent anlegg.
• Ved relativ pacemakerindikasjon bør pasienten være uten pacemaker til infeksjonen er sanert, og før ny pacemaker implanteres bør man vurdere et antibiotikafritt intervall.
• Hvis pacemakeranlegget unntaksvis ikke kan fjernes, kan 6 ukers behandling som ved endokarditt på kunstig klaff vurderes. En slik tilnærming gir høy mortalitet og residivrisiko og velges bare for skrøpelige pasienter med kort forventet livslengde, og der ledningene er vanskelig å ekstrahere. Ved residiv etter primærbehandling bør videre behandling diskuteres med infeksjonsmedisiner