Pyelonefritt

14.09.2021•Versjon 1.2•Forfatter: Liv Hesstvedt

Definisjon

Infeksjon i nyrebekken og -parenkym.

Etiologi

I hovedsak gramnegative intestinale tarmbakterier (E. coli, Klebsiella, Proteus m.fl.), men også enterokokker (S. aureus sjelden).

Disponerende faktorer

Urinveisobstruksjon
Steindannelse
Resturin, refluks
Misdannelser/blæredivertikler
Diabetes mellitus

Klinikk

Dysuri og pollakisuri er vanlig, men kan være mindre uttalt enn ved isolert nedre urinveisinfeksjon. Mest vanlig er allmensymptomer med feber, smerter i lumbalregion/”bankeømhet over nyrelosjer”.

Diagnostikk

Se også Urinveisinfeksjon i Brukerhåndbok i mikrobiologi OUS.

Urinstix: Positiv leukocyttesterasereaksjon og positiv nitritt taler for urinveisinfeksjon. Nitritt-testen er bare positiv ved koliforme bakterier. Proteinuri kan tale for øvre urinveisinfeksjon.
Mikroskopi: Pyuri. Hvite blodlegemesylindre eller kornete cylindre taler for pyelonefritt
Dyrkning av urin: NB. kvantitativutsed med kalibrert øse. Vanligvis over 10⁴ bakterier pr. ml. Over 10³ E. coli eller S. saprophyticus i midtstrømsurin og >10² i urin fra blærepunksjon regnes også som signifikant. Påvisning av bakterier i urin fra øvre urinveier gjøres bare unntaksvis (ureterkateterisering, pyelostomikateter)
Inflammasjonsparametre: Høy CRP og økt antall hvite med venstreforskyvning taler for pyelonefritt
Blodkulturer Bør alltid tas ved høy feber og mistanke om eller fare for urosepsis.
Nyrefunksjon: Kreatininøkning kan skyldes pyelonefritt eller være tegn på tidligere nyreskade.
Ultralyd urinveier ev. urografi gjøres ved dårlig terapirespons og for å utelukke obstruksjon. CT-undersøkelse ved mistanke om kompliserende perinefrittisk abscess.

Behandling

Ved mistanke om kompliserende underliggende forhold og ved sepsis gis alltid parenteral behandling, fortrinnsvis med ampicillin og aminoglykosid.

Behandlingen justeres etter bakteriologisk funn og resistensbestemmelse.

Kinoloner bør forbeholdes pasienter med penicillinallergi pga. rask resistensutvikling. For ukomplisert pyelonefritt i sykehus anbefaler vi at gentamicin gis som første dose, i kombinasjon med ampicillin, inntil et svar på dyrkningsprøve foreligger. Pivmecillinam anbefales generelt ikke gitt ved øvre UVI hos pasienter som trenger sykehusinnleggelse.

Ved god klinisk respons og ukomplisert forløp kan man ofte i løpet av 1-2 døgn foreta dosereduksjon og ev. overgang til peroral behandling. Samlet behandlingstid 7-10 dager er oftest tilstrekkelig ved ukomplisert pyelonefritt.

	Medikamenter	Dosering	Varighet	Kommentar
Empirisk standardregime Ukomplisert forløp	Gentamicin^* i.v. kombinert med: Ampicillin i.v.	5 mg/kg x 1 1-2 g x 4	Initialdose 7-10 dager	Overgang til peroralt regime så fort pasienten kan spise, vanligvis etter 2-3 dager
Empirisk standardregime Kompl. forløp^** Ved penicillinstraksallergi (”type I”)	1. Ampicillin i.v. + gentamicin^* i.v. 2. Cefuroksim i.v. eller Cefotaksim i.v. 3. Ciprofloksacin i.v./p.o.	1-2 g x 4 5 mg/kg x 1 1,5 g x 3 1 g x 3 400-600 mg x 2 i.v. eller 500-750 mg x 2 p.o.	10 (-14) dager 3-5 dager 10 (-14) dager	Dosereduksjon ved god klinisk respons, spesielt ved redusert nyrefunksjon.
Kjent mikrobe Valg etter resistensmønster og etter følgende prioritet:	1. Ampicillin i.v. 2. Gentamicin^* i.v. 3. Amoksicillin/klavulansyre p.o. 4. Trimetoprim/sulfa p.o. 5. Cefuroksim i.v. 6. Ciprofloksacin i.v./PO 7. Karbapenemer Kun ved ESBL-produserende bakterier	1(-2) g x 4 3-5 mg x 1 500 mg/125 mg x 3 2 tbl. x 2 750 mg-1,5 g x 3 400-600 mg x 2 i.v. eller 500-750 mg x 2 PO	10 (-14) dager Maks 7 dager 10-14 dager	Redusert dose oftest mulig når dyrkningssvar foreligger.

^*Ikke aminoglykosider ved GFR < 30 mg/L. Se Antibiotikakonsentrasjonsmålinger for medikamentmonitorering.

^**Komplisert forløp defineres som tilstedeværelse av:

septiske symptomer
funksjonelle/anatomiske forstyrrelser i urinveiene
diabetes mellitus
immunsvikt/cytostatika
graviditet

Aktuelle perorale medikamenter

Trimetoprim-sulfametoksazol 160+80 mg (2 tabl) x 2
Pivmecillinam 400 mg x 3
Amoksicillin 500 mg x 3-4. Resistensbestemmelse bør helst foreligge hvis midlet brukes alene
Amoksicillin/klavulansyre 500 mg/125 mg x 3
Ciprofloksacin 250-500 mg x 2

Behandlingslengden avhenger av klinisk forløp. Behandling vanligvis til temperatur, hvite blodlegemer er normalisert. Minimum behandling 1 uke.

Oppfølging og kontroll

CRP, leukocytter og kreatinin etter 1 uke hvis ikke normalisert ved avsluttet terapi. Urologisk utredning (ultralyd/urografi ev. cystoskopi og henvisning til urolog) hos alle pasienter ved andregangs øvre urinveisinfeksjon og ved tegn til nyreskade.

Meldingsplikt ved påvist tilfelle (ESBL-produserende stammer og andre multiresistente mikrober)

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) på eget skjema til MSIS med kopi til Smittevernoverlegen i Oslo (Helse- og velferdsetaten, PB 30 Sentrum, 0101 Oslo) og Bydelsoverlegen; kopi sendes til Kommunelegen hvis pasienten bor utenbys. Alternativt kan man sende elektronisk melding direkte til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å sende papirkopi til Smittevernoverlegen og Bydelsoverlegen, samt å scanne en papirkopi til journalen.