Medisinske problemstillinger i akuttfasen

Nevrologisk status inkludert våkenhetsvurdring (GCS vurdering se GCS modifisert. Kartlegging av funksjon før EHS, se Skjema info. Om ditt barn. Evt. nevropsykologisk vurdering av bevissthetsnivå.

Kartlegging, behandling og forebygging av respirasjonsproblemer og luftveisinfeksjoner ved lungefysioterapi. Kartlegging av svelgfunskjon i forhold til fare for aspirasjon, se Vanntest- svelgfunksjon etter hjerneskade.

Avklaring om pasienten er stabil nok til tidligre-/habilitering ang blodtrykk (BT) og intrakraniell trykk (ICP, avgjøres av nevrokirurg og intensivlege). Fragmin-behandling og strømper- til pasienten er tilstrekkelig mobilisert i fase 1, 2 eller 3, se Karskade- flytskjema for behandlingsstrategi

Obs mulighet for skade av pre-cerebrale kar ved traume mot nakke, skallebasis- eller ansiktsfraktur, iskemisk slag, se Karskade- flytskjema for behandlingsstrategi og Akuttveileder pediatri, «Venøs tromboembolisme» for dosering.

Autonom dysregulering som forekommer primært hos alvorlige hjerneskader, oftest ved iskemisk og anoksisk hjerneskade, sjeldnere ved TBI. Symptomer er episoder med økt temperatur, BT, puls, agitasjon og dyston tilstivning [1, 2]. PSH er en eksklusjonsdiganose. Autonome stressfaktorer (full blære eller tarm, smerte eller infeksjon) må avklares først [3, 4]. Behandling: streng skjerming, leiring for å bryte dystonien og temperaturregulering. Medisinering hvis nødvendig: Propranolol og klonidin, benzodiazepin (BDZ, intermitterende doser), bromokriptin, gabapentin, samt evt. opioder [5].

Autonom dysregulering med parasympatisk overvekt kan også forekomme, men er betydelig sjeldnere. Det kan da være aktuelt med medikamentell behandling med koffeincitrat.

Ved blæredysfunksjon (skade i pons eller LS columna, lokal skade bekken) bør det kontrolleres resturin med bladderscan, evt. følges opp med miksjonsliste (ansvar: sykepleier). Lege vurderer behov for henvisning til utredning ved urodynamisk laboratorium, rekvirerer nødvendige prøver for utredning av nyrefunksjon (kreatinin, kreatinin clearance, Cystatin C). Lege starter evt. medikamentell behandling ved nevrogen blære (se "Nevrogen blære hosbarn") som oftest kateterisering og eventuelt anticholinerg behandling ved høy blæretrykk.

Det bør eventuelt medisineres med lakserende midler (f. eks. Movicol) for å oppnå effektiv tarmtømming ved nevrogen tarmforstyrrelse.

Prevalens på hypofysedysfunksjon er angitt i opptil 57 % av pasienter etter TBI [6, 7]. Hypofysesvikten omfatter veksthormon-, seksualhormon-, tyroideahormon- og ACTH-mangel samt også overproduksjon av Prolaktin og overproduksjon av seksualhormon som resulterer i pubertas praecox. Det kan også forekomme forbigående overproduksjon av antidiuretisk hormon.

Siden disse hormonforandringene kan være temporære anbefales det testing for permanente hormonforstyrrelser først et år etter skade [6, 8]. Siden veksthormonmangel fører til nedsatt lengdevekst er det viktig å monitorere vekt og høyde gjennom alle kliniske konsultasjoner og opphold ved helseinstitusjoner.

Hypofysesvikt (etter TBI): Diabetes insipidus i Generell veileder pediatri, SIADH, Cerebral Salt-Wasting Syndrome Hypokortisolisme: Tegn: hyponatremi, hypotensjon, hypoglykemi. Sjekk av morgen-kortisolverdier, vurdering av substitusjonsbehandling. Send blodprøver til hormonlaboratoriet OUS.

Det anslås at en til to tredjedeler av alle pasienter med EHS har vansker med å svelge og spise [9]. Det er viktig at pasienten har tilstrekkelig våkenhetsgrad før oral drikke eller ernæring utover sondebruk.

Svelgfunksjon bør utredes av logoped/ergoterapeut, men svelgtest kan utføres av sykepleier som har fått opplæring. Svelgtest må hos pasienter som ikke er helt våkne eller ute av posttraumatisk forvirringsfase (se Posttraumatisk forvirringstilstand) utføres før peroral (po.) utprøving av drikke eller po. Ernæring startes, se Vanntest- svelgfunksjon etter hjerneskade.

Det er viktig med tilstrekkelig ernæring, med oppstart så raskt som mulig i tidlig fase, se Ernæring til kritisk syke barn.

Det bør vurderes parenteral ernæring i tillegg til sondeernæring hvis det ikke er vektøkning, særlig hos godt trente tenåringer.

Det bør avklares sannsynlighet for at pasienten klarer overgang til po. ernæring eller har behov for gastrostomi før overflytting til fase 3, se også Ernæring – underernæring og overvekt og Svelgefunksjon og dysfagi under Fase 3 og Ernæring og svelgfunksjon under Fase 4.

Følgende infeksjoner har høy forekomst i EHS gruppen: lungeinfeksjoner, urinveisinfeksjoner, kateter-infeksjoner, sek. meningitt.

Ved epileptiske anfall anbefales det tidlig medisinering (helst levetiracetam eller valproat) ved mistenkt epilepsiaktivitet. Forebyggende medisinering med antiepileptika anbefales i første uke ved penetrerende skade. Første valg er da levetiracetam. Videre følges akuttveileder i Pediatri for epilepsibehandling på klinisk grunnlag, hvis ikke EEG kan gjennomføres først. (Akuttveileder pediatri, «status epilepticus»,

Ved hydrocefalus følges det akuttiltak (Akuttveileider, «hydrocefalus og shuntsvikt»).

Om man har mistanke om påført hjerneskade hos barn, følges det Akuttveileder, påførte hodeskade.

Viktigst er å få tilrettelagt for Skjerming av pasienten. Skjerming bør startes tidligst mulig etter oppvåking for å minimere medisineringsbehov.

Man må vurdere medisinering for få til mer normal døgnrytme og håndtering av agitasjon, uro og eventuelt perseptuelle forstyrrelser og hallusinasjoner/vrangforestillinger, hvis skjerming ikke gir tilstrekkelig effekt. Døgnrytme og sammenhengende nattesøvn er svært viktig.

Oversikt over medisiner ved PTF:

• Søvnregulering: melatonin, zopiklon
• Uro og agitasjon: betablokker (propranolol), olanzapin ved hallusinasjoner, valproat eller karbamazepin, amotriptylin hvis søvnvansker og smerter[10].

Nevroleptika og benzodiazper (BDZ), samt anticholinergica som levomepromazin og alimemazin bør unngås. BDZ kan brukes hvis behov for raskt innsettende effekt, velg korttidsvirkende alternativer (paradokse effekter vanlig). Se Legeoppgaver i fase 1 og 2.

Visuelle problemer etter EHS kan lokaliseres til alle ekstra- (øyeapparat) og intracerebrale strukturer (synsbanen, occipital cortex (kortikal blindhet) og øyemotoriske sentra) knyttet til synsfunksjon. Alle visuelle funksjonene kan rammes: reduksjon av synsskarphet, fotofobi, pupilledysfunksjon til synsfeltutfall, problemer med samsyn og visuell følge av objekter [11]. Ved skade i ansiktskjellett i øyets omgivelser eller skade av hjernenervekjerner spesielt kan øyemotilitet, øyelokks-funksjon og pupillereaksjon (hjernenerve III) være affisert [12]. Synsfunksjonen kan også være forstyrret som følge av sekundærtilstander som hydrocefalus [13]. Spesielt leseferdigheter kan påvirkes av synsforstyrrelser og dermed ha en stor effekt på læringssituasjon.

Synsproblemer bør kartlegges ved nevrologisk undersøkelse, visuell evoserte potentialer (VEP) og MR bilder av hjernen samt direkte oftalmoskopi og synsfeltundersøkelser.

Barn og unge med EHS bør vurderes av øyelege, ortoptist, barnenevrolog, nevropsykolog og synspedagog etter at det er oppnådd en stabil tilstand. Barn kan ved behov henvises til Statped Syn (strakstiltak) for vurdering og videre tilrettelegging i barnehage og skole.

Direkte skade av hørselsorganet ved spesieltbasale kraniefrakturer, brudd i temporal del gjennom indre øre [14] men også intrakranielle skader i hørselsbanen kan føre til audiologiske problemstillinger. Ikke bare tonestyrke men også intracerebral bearbeidelse av hørselsinntrykk kan være forstyrret [15].

Problemene kartlegges ved nevrologisk undersøkelse og CT av indre øre og audiogram/audiometri.

Spesielt yngre barn kan ha normale audiogrammer men dette utelukker ikke sentrale audiologiske prosesseringsvansker [16]. Det anbefales henvisning til ØNH lege.

En hørselstest i form av akustisk hjernestam respons (ABR) hos yngre barn eller audiometri hos eldre barn bør gjennomføres i løpet av første året etter skaden. Det bør også vurderes nevropsykologisk testing med spesifikke tester for fonologisk prosessering for eldre barn [15].

Sensitivitet for sterke lyder og støy er vanlig forekommende fra startfasen etter EHS.

Tap av luktesans kan forekomme ved ansiktsskjelett-skader (basisfraktur/maxille/nese). Smaksans-tap er oftest sekundært til utfall i luktesans. Vurder alternativt hjernenerveskade intrakranielt [17].

Smerte i akuttfasen etter skade er viktig å erkjenne og behandle. God smertelindring kan redusere behov for sedasjon og gjøre spontan respirasjon under respiratorbehandling mulig og kan fremskynde avvenning på respirator Vedlegg (Nevrointensiv e-håndbok 56319). Det er spesielt viktig å huske smertelindring ved antatt smertefulle prosedyrer. Endring i blodtrykk og puls er ikke pålitelige smerteparametere alene. Autonome reaksjoner som flushing, spontan øyeåpning, tåreflod eller abnorm fleksjon i forbindelse med leieendring kan indikere smerte hos pasienter med hjerneskade [18].

Smertelindring gjøres best ved våken pasient som kan rapportere om smerte og ubehag selv. Når pasienten har redusert bevissthet, må nonverbalt smertevurderingsverktøy velges. Det er viktig å vurdere evt. smerte daglig systematisk, både i hvile og ved prosedyrer, i første fase etter skade/operasjon (intensiv og sengepost). Aldersspesifikke og validerte smertevurderingsverktøy bør benyttes (se link under). Det bør lages en plan for prosedyrerelatert smertebehandling. For en våken barnepasient er det svært viktig med forberedelse og følelse av kontroll ved stell, mobilisering eller prosedyrer som kan medføre smerte. God døgnrytme og skjerming kan ha positiv effekt også på smerteopplevelse.

Etter bruk av anestesi og sedasjon kan det i nedtrappingsfasen tilkomme abstinenssymptomer, derfor bør skåringsskjema for abstinens brukes ved tvil om årsak til uro og autonome symptomer, se vedlegg (Skåringsskjema abstinens).

Smertekartleggingsverktøy for barn er beskrevet i Smertevurdering av barn 0-18 år og i fagprosedyre «Smertevurdering av barn 0-18 år»

Aktuelle medisiner og doser er beskrevet i vedlegg "Akutt og postoperativ smertebehandling for barn innlagt ved Barneintensiv Ullevål» eller «Medikamentell smertebehandling" , Generell veileder i pediatri.

For nedtrapping av klonidin hos barn etter opioidbruk se vedlegg med samme navn.

For generell beskrivelse av språkproblemer se Langtidsfølger – språk og kommunikasjon.

Ved utfall i ekspressiv kommunikasjon (afasi, hjernenerveutfall, motoriske vansker osv) bør personell med kompetanse i alternativ og supplerende kommunikasjon (ASK) kobles tidligst mulig inn (f. eks. spesialpedagog, ergoterapeut og psykolog ved barnehabiliteringen) Det er viktig å gi pasienten tidlig hjelp til alternative måter å uttrykke behov og tanker, samt gi respons på informasjon og tiltak de "utsettes" for.