Abscessar

24.10.2022Versjon 0.2Forfatter: Håvard Dale

Innledning 

Ortopediske abscessar og bursittar: Proksimalt for albogen (Frå og med albogen og distalt er plastikkirurgisk ansvar) og heile undereks frå lyskebandet anteriort, til og med glutealområdet dorsalt. Abscessar i relasjon til store kar er karkirurgisk ansvar. Abscessar i aksillen skal handterast av endokrinkirurgar. Abscessar på trunkus og i perineum er gastrokirurgen sitt ansvar.

Blautdelsabscessar og septiske bursittar er lokaliserte pussansamlingar som representerar eit dødrom der antibiotika ikkje når fram og handsaminga er difor i all hovudsak kirurgisk drenering.

Anamnese 

Både hud-, intramuskulære- og intraossøse abscessar er vanlegare hjå diabetikarar, immunsupprimerte, narkomane, ved intramuskulære injeksjonar (f.eks. anabole sterioder) og dei kan oppstå ved direkte infisering eller blodbåren smitte. Pasienten presenterer med ein lokalisert hevelse og evt. omliggjande cellulitt av kort varigheit.

Klinikk 

Subcutane abscessar er relativt enkle å diagnostisere og dei utfyller alle kardinale inflammasjonsteikn. Pasienten har ein lokalisert hevelse med fluktuasjon, det føreligg ofte erytem, varmeauke og smerter. I sjeldne tilfeller systemisk påverka pasient med feber og redusert allmenntilstand. Djupare abscessar er ikkje like lette å diagnostisere klinisk, men presenterer seg gjerne med smerter i eit område, evt. hevelse som er fastare/hard i konsistens og dei kan ha andre infeksjonsteikn som feber, sjukdomskjensle og forhøga infeksjonsprøver.

Diagnostikk 

Abscessar og bursittar, utanom dei enkle, mindre subcutane gir vanlegvis ein auke i LPK og CRP. Ved systemisk påverka pasient skal enn ta blodkultur.

Røntgen er nyttig der ein mistenker at det kan føreliggje eit framandlegeme, for eksempel nålspissar hjå rusmisbrukarar.

For å kartleggje og lokalisere abscessen er det nyttig med diagnostisk og evt terapautisk UL (fullstendig tømming). Ved stor abscess eller bursitt kan enn også be om terapeutisk dreninnleggjing. Om pasienten er klinisk påverka eller septisk, og det er nødvending og starte med antibiotika må enn få gjort UL-rettleia tapping så enn har sikra seg adekvate bakterieprøvar før antibiotikastart.

Ved djupare abscessar er det nyttig med CT med kontrast for å vurdere relasjonen til store kar, storleik og utbreiing.

Dersom det er starta opp med antibiotika før prøvetaking må enn hugse å be om 16s rDNA PCR når enn sender prøver til dyrking.

Differensialdiagnosar 

Inflammatorisk bursitt, hematom, serom, lipom, aterom, etc.

Mikrober 

Ved abscessar og bursittar er staphylococcus aureus og streptokokkar vanlegaste agens. Blandingsinfeksjon med gram negative stavbakteriar og anaerobe og polymikrobielle infeksjonar er meir vanleg hjå immunkompromitterte pasientar, diabetikarar og rusmisbrukarar og i abscessar føtter, i lysken, i aksillen og anogenitalt. I Noreg ser vi sjeldan abscessar som er danna av parasittar, men dei er meir vanleg i utviklingsland. Obs reiseanamnese!

Behandling  

Hovudprinsippet for behandling av abscessar og septiske bursittar er incisjon og drenasje.

Mindre (< 5cm), subcutane eller lett tilgjengelege abscessar eller bursittar kan enn indicere i lokalanestesi poliklinisk dersom pasienten er klinisk kjekk. Større, djupare abscessar bør takast på operasjonsstua, med ein klar plan per- og postoperativt, avhengig av pasientfaktorar og compliance. Andre abscessar eller bursittar, der det er vanskeleg å komme til, handterast intervensjons-radioloisk med ultralyd evt. CT-rettleia innleggjing av dren.

Når pasienten først har kome på sjukehus og treng kompetanse frå spesialisthelsetjensta går vi «all-in» og gir antibiotika til alle.

Abscessar på under 1-2cm i godt vaskularisert vev kan vurderast for behandling med antibiotika åleine, utan kirurgi, etter prøvetaking (UL eller blodkultur).

Abscessar eller bursittar behandlast med antibiotika i tillegg til incisjon og drenasje når dei krever innleggjing i sjukehus, er større enn 5cm før drenering, består av multiple lesjonar, omgivande cellulitt, komorbiditet, immunsvikt, systemiske symptom og teikn til manglande effekt av incisjon og drenasje.

Kirurgisk behandling

Abscessar og bursittar skal insiderast i det området der det fluktuerer mest eller ved eksidering av truande fistlar og nekroser. Dersom det er vanskeleg å finne abscessen kan det vere nyttig å aspirere med ei sprøyte for å få «pussvar». Målet med behandlinga er å tømme for puss, rense opp, skylle og få kaviteten til å falle sammen (dødromskontroll).

Når enn har lokalisert abscessen lagar enn ein incisjon som enn så utvider i begge retningar etter storleik og behov for tilgang.

Deretter drenerar enn og fjerner evt kapsel og nekrotisk vev.

Deretter skyllast det godt med rikeleg saltvatn.

Det er viktig å få dødromskontroll for å unngå at det fyller seg med puss igjen.

Ved dårlig compliance, alvorleg forløp eller virulent infeksjon (rusmisbrukarar, septiske pasientar etc) behandlast absessen eller bursitten heilt open (dødromskontroll).

Enn bør gjere eit båtsnitt for å halde det ope. Så kan det sekundærtilhele eller seinare sekundærlukkast.

Hjå pasientar som er compliant og uten alvoreg infeksjon kan vi lukke heilt tett med innlegging av eit vakuumdren (dødromskontroll).

Vi behandlar altså enten heilt ope eller heilt lukka over et vakuumdren.

Bølge- eller hanskedren brukar vi ikkje.

Antibiotikabehandling

Ved sekundærtilheling og ukomplisert pasient eller abscess/bursitt: - Antibiotika empirisk i 5-7 dager

Ved sekundærtilheling og kompliserande faktorar: Empirisk antibiotika til prøvesvar, deretter målretta etter bakteriesvar i 7-10 dagar.

Ved primær lukking: Empirisk til prøvesvar, deretter målretta etter bakteriesvar i 7-10 dagar (max 21 dagar).

Poliklinisk behandling: Empirisk Dikloksacillin (Diclocil) 500mg x 4 i 5-10 dagar (OBS: justering etter baktussvar). Klindamycin ved penicillinallergi.

Ved innleggjing: Empirisk Kloksacillin 2g x 4 i.v, deretter justering etter bakteriesvar.

Klindamycin ved penicillinallergi.

Ved septisk pasient er standardregime Kloksacillin 2g x 4 + klindamycin 600-900mg x 3-4 + gentamicin 5-7mg/kg x 1. Ved mistanke om polymikrobiell- , G- eller anaerob infeksjon sjå nasjonal retningslinje.

Link til nasjonal retningslinje for antibiotikabehandling av abscessar og bursittar:

Antibiotikaveileder abscessar

Kontroll 

Kontroll i poliklinikken 2-3 veker etter avslutta antibiotikakur for å fange opp evt. residiv.

Komplikasjoner 

Komplikasjonar etter abscessar og septiske bursittar er residiv eller fisteldannelse.

Manglande diagnostikk og behandling vil føre til ein kronifisering av abscessen som periodevis vil tømme seg spontant.

Prognose  

God ved adekvat behandling (drenasje og antibiotika).