• Begrepet "kvalme" omfatter ofte både kvalme, oppkast og brekninger.
• Kvalme er en subjektiv opplevelse, oppkast derimot er en objektiv hendelse.
• Kvalme, oppkast og brekninger er helt ulike symptomer, men behandles ofte under ett.

• Det finnes flere årsaker til kvalme, ofte er det flere årsaker samtidig (multifaktoriell). Hos opptil 75 % kan årsaken likevel fastsettes

1. Ventrikkelretensjon/forsinket ventrikkeltømming:

• • Tumor-relatert: Intra- eller ekstraluminal tumorinvasjon, paraneoplastisk syndrom, anatomiske forhold som komprimerer ventrikkel (f.eks ascites, hepatomegali, splenomegli, store intraabdominale tumores)
  • Behandlings-relatert: Opioider, anticholinergika
  • Gastritt

2. Metabolske forstyrrelser / kjemiske årsaker:

• • Tumor-relatert: Hyperkalsemi, hyponatremi, uremi, anoreksi-kakeksi-syndrom, paraneoplastisk syndrom
  • Behandlings-relatert: Ernæringsterapi, væsketerapi, steroider. De fleste legemidler kan i gitte situasjoner gi kvalme. Vær spesielt oppmerksom på anticholinergika, NSAIDS, opioider, jern, immunterapi, endokrin behandling, digitalis og antibiotika som mulig årsak. Husk at medikamenter som pasienten har brukt lenge, kan gi nye symptomer pga. redusert nyre- eller leverfunksjon, endret metabolisme eller endret kroppsvekt.
  • Organsvikt, infeksjon, hyperglykemi

3. Viscerale årsaker:

• • Dårlig munnhygiene/infeksjoner, gastritt, ulcus ventriculi/duodeni, tarmobstruksjon, obstipasjon, peritoneal carcinomatose

4. Intrakranielle årsaker:

• • Primære og sekundære intracerebrale tumores, meningeale metastaser

5. Korticale årsaker:

• • Angst
  • Sensorisk input, inkludert smerte
  • Andre psykisk betinget / psykisk forsterket (inkludert betinget kvalme)

7. Vestibulære årsaker:

• • Bevegelsesutløst

8. Andre årsaker:

• • Kjemoterapi-indusert kvalme og oppkast (vil ikke bli nærmere omtalt her)
  • Radioterapi-indusert kvalme og oppkast (vil ikke bli nærmere omtalt her)
  • Postoperativ kvalme og oppkast (vil ikke bli nærmere omtalt her)
  • Infeksjoner
  • Relatert til autonom svikt

Det er viktig med en god og grundig anamnese av kvalme og/eller oppkast. Følgende skal kartlegges:

• Kvalme, oppkast og brekninger bør vurderes hver for seg
• Kvalme registreres med NRS (numerical rating scale) fra 0 (ingen) – 10 (verst tenkelig)
• Oppkast og brekninger registreres med antall per 24 timer
• Dersom oppkast: Noter volum og utseende

Følgende forhold må vektlegges:

• Tidsaspekt: Tidspunkt for debut, hvor ofte, hvor lenge, ev. døgnvariasjon, konstant/intermitterende
• Intensitet
• Relasjon til matinntak, kroppsstilling, bevegelse
• Nåværende og tidligere utløsende faktorer (lukt, syn, smak, annet)
• Væskeinntak siste døgn
• Andre symptomer fra mage/tarm
• Andre ledsagende symptomer
• Medikamentanamnese

Hensikten med et målrettet anamneseopptak er at mulige årsaker skal kunne sorteres innenfor en av hovedgruppene nevnt over (Ang et al., 2010; P. Glare et al., 2011; Harris, 2010):

Ventrikkelretensjon/forsinket ventrikkeltømming: Typisk intermitterende kvalme assosiert med tidlig metthet og følelse av oppblåsthet etter måltid. Bedres av oppkast; oppkast har vanligvis lite volum og kan inneholde mat.

Metabolske forstyrrelser / kjemiske årsaker: Typisk vedvarende kvalme, forverret ved syn og lukt av mat, bedres ikke av oppkast. Best forenlig med metabolske eller kjemiske årsaker som aktiverer kjemoreseptortriggersonen i hjernen. Endret mental status, ev. delirium/forvirring, kan finnes ved uremi, hyponatremi, hyper/hypoglykemi, hyperkalsemi.

Viscerale årsaker: Typisk intermitterende kvalme assosiert med magekramper og endret avføringsmønster. Bedres av oppkast som kan tilta til et stort volum og være preget av galle eller avføring. Kan indikere tarmobstruksjon.

Intrakranielle årsaker: Typisk kvalme og oppkast om morgenen, gjerne assosiert med hodepine. Dette er best forenlig med økt intrakranielt trykk. Nakkestivhet kan finnes ved meningeal affeksjon.

Corticale årsaker: Kvalme og oppkast assosiert med for eksempel angst indikerer kortikal komponent.

Vestibulære årsaker: Kvalme forverret ved bevegelse og ledsaget av svimmelhet indikerer vestibulær komponent.

Etter å ha kartlagt mulige årsaker til kvalmen, er første tiltak i tillegg til å kontinuere de generelle, forebyggende tiltak

• Unngå utløsende årsak(er)
• Tilrettelegging av miljøet (syn, lukt og smak, frisk luft)
• Små og hyppige måltider, «nøytral mat»
• Ro og hvile
• God behandling av smerte og andre symptomer, inkludert ivaretakelse av pasientens psykiske helse (psykiske faktorer kan forsterke eller utløse kvalme)
• Økt væskeinntak og behandling av dehydrering, gi iv væske om nødvendig
• Korrigering av elektrolyttforstyrrelser (hypokalemi, hyponatremi, hyperkalsemi) og hypo‑/hyperglykemi
• Om mulig seponere eller bytte ut kvalmefremmende medikamenter: jern, antibiotika, digoxin, SSRI, NSAIDs.

Utover dette kan man korrigere eventuelle andre, reversible årsaker som for eksempel obstipasjon, elektrolyttforstyrrelser, infeksjoner

Dersom reversible årsaker ikke kan påvises, må man ty til symptomatisk behandling med antiemetika.

Følgende generelle prinsipper gjelder:

• Peroral administrering av antiemetika bør unngås til oppkast og et ev. tarmhinder er avhjulpet. Dette gjelder også peroral administrering av annen symptomlindrende behandling, parenteral (iv eller sc) administrering er som regel et bedre alternativ.
• Generelt bør en vurdere å gå opp til maksimal tolererbar dose av et medikament før det byttes til et annet. 2/3 av pasientene klarer seg med bare ett antiemetikum.
• Dersom førstevalg ikke har noen effekt overhodet, seponeres medikamentet. Nytt medikament bør da velges fra en annen gruppe.
• Ved partiell effekt beholdes medikamentet samtidig som ett fra en prinsipielt annen gruppe legges til. Kombinasjon av to medikamenter fra samme gruppe bør unngås, da det gir liten eller ingen tilleggseffekt og øker risiko for bivirkninger. Dette gjelder spesielt dopaminantagonister.

Dopaminantagonister:

• Metoklopramid (Afipran).
  • Skal ikke brukes ved komplett obstruksjon, kolikk, eller magesmerter. Anbefalt maksimaldose er 0,5 mg/kg kroppsvekt per døgn.

• Haloperidol (Haldol) 1-2 mg/døgn p.o. (kan økes til 5 mg/døgn under overvåkning av aktuelle bivirkninger).
  • Kan også gis som 5 mg/24h iv eller sc med 1 mg iv/sc hver 4. time ved behov. Maksimaldose per døgn er 20 mg.

• Prochlorperazin (Stemetil) 5-25 mg x 3–4.

Antihistaminer:

Brukes først og fremst ved bevegelsesrelatert eller opioidindusert kvalme, samt ved økt intrakranielt trykk. Kan brukes ved GI-obstruksjon.

• Meclozin (Postafen) 25-50 mg/døgn.
• Prometazin (Phenergan). 25 mg inntil x 4. Har effekt ved intrakranielle og vestibulære årsaker til kvalme

Antikolinergika

Brukes ved bevegelsesutløst kvalme og i forbindelse med tarmobstruksjon for å minske sekresjonen

• Skopolamin. Plaster skiftes hvert 3. døgn. Kan gi 0,2-0,6 mg sc ved behov. Kan tilsettes i subkutan «smertepumpe» 0,8-2,4 mg/døgn.
• Butylskopolamin (Buscopan). Potent spasmolytikum. Kan gi 20 mg sc ved behov.

Serotonin- (5-HT3-) antagonister:

Brukes mot kjemoterapi- eller stråleindusert kvalme. Kan også være mer effektive enn metoklopramid for å kontrollere kvalme/oppkast ved avansert kreftsykdom, uavhengig av genese. Brukes med forsiktighet ved leversvikt og ved fare for lang QT-tid.

• Ondansetron (Zofran). 4-8 mg x 2.

Motorikkstimulerende:

Forsøkes ved dysmotorikk i øvre del av mage-tarmkanalen (gastroparese). Skal ikke benyttes ved tarmobstruksjon, GI-blødning, perforasjon eller like etter kirurgi.

• Metoklopramid (Afipran). Den prokinetiske effekten blokkeres av antiemetika med antimuskarin og antihistamin effekt.
  • Mirtazapin (Remeron) er effektivt ved gastroparese som ikke responderer på andre motorikkstimulerende midler.

.

Anxiolytika:

Kan brukes ved betydelig angstkomponent eller betinget kvalme.

• • Diazepam (Vival, Stesolid) 5 mg inntil x 3
  • Oksazepam (Sobril) 10-25 mg x 2–3

Andre:

• Levomepromazin (Nozinan) initialdose 5-25 mg sc. Når kvalmen er brutt, kan en minske dosen til 5-10 mg om kvelden i tablettform. Har svært bred reseptoraffinitet (effekt på dopaminerge, kolinerge og histaminerge reseptorer) og kan brukes for å bryte kvalme som ikke har svart på tidligere behandlingsforsøk. Levomepromazin virker sederende.

Følgende preparater er velge - i rekkefølgen - ved forskjellige årsakene til kvalme:

1. Ventrikkelretensjon/forsinket ventrikkeltømming

• Afipran - brukes ikke ved ileus
• Haldol
• Nozinan
• Zofran

2. Metabolske forstyrrelser / kjemiske årsaker

• Haldol
• Afipran
• Zofran
• Nozinan

3. Viscerale årsaker, inkl partiell malign tarmobstruksjon

• Afipran - kun dersom ikke komplett tarmobstruksjon
• Zofran
• Nozinan
• Buscopan

4. Intrakranielle årsaker

• Deksametason/metylprednisolon
• Nozinan

5. Kortikale årsaker (Angst etc.)

• Vival/Stesolid

6. Vestibulære årsaker

• Phenergan
• Nozinan
• Skopolamin

7. Ukjent årsak

1. Dopaminantagonist i form av Afipran er førstevalg
2. Haldol er andrevalg
3. Ved utilfredsstillende effekt vurderes Zofran
4. Ved utilfredsstillende effekt vurderes metylprednisolon
5. Ved utilfredsstillende effekt vurderes Nozinan
6. Ved utilfredsstillende effekt og pasienten er i livets sluttfase, kan lindrende sedering vurderes

Prosedyren baserer seg på Folkehelseinstituttets retningslinjer for diagnostikk og behandling av kvalme:

• Kvalme - Helsedirektoratet