Elektriske skader på hendene

En elektrisk skade gjennom kroppen er en alvorlig skade. Skadens omfang bestemmes av strømmens styrke, spenning, grad av kontakt med elektriske ledere og varighet av kontakt. Skaden avhenger også av motstanden i vevet som strømmen passerer gjennom. Høy motstand som f.eks. i ben resulterer i en termisk vevsskade i tillegg til den elektriske skaden. Elektriske skader kan også medføre arytmier, kompartmentsyndrom og anuri. I tillegg kan pasienten ha ledsagende skader fra et eventuelt falltraume som må avklares.

Pasienter med høyvoltskader behandles initialt etter generelle prinsipper for mottak av pasient med alvorlig skade. Høyvoltskader med myoglobinuri og/eller nevrologiske utfall bør behandles på brannskadesenter, som vil ha ekspertise i forhold til eventuelle behov for eskarotomi og fasciotomi. Ved de store elektriske skadene overflyttes pasienten akutt etter konferering med Brannskadeavsnittet (BSA) ved Haukeland universitetssykehus (HUS), som har landsfunksjon for avansert brannskadebehandling. Dog må man vurdere behov for fasciotomi før pasienten sendes av hensyn til transporttiden.

Avklarte og avgrensede lavvoltskader lokalisert til hendene tas imot ved Håndkirurgisk enhet ved Ortopedisk avdeling, UNN Tromsø og behandles akutt av håndkirurgisk bakvakt.

De elektriske skadene inndeles i lavvoltskader og høyvoltskader, hvor grensen mellom disse er 1000 V. For å gi en pekepinn på hva dette betyr: Vanlig husholdningsstrøm har en spenning på 240V, mens en kjøreledning til NSB har 16.100 V.

Ved lavvoltskader (< 1000 V) er vevsskadene ofte mindre alvorlige og gjerne velavgrenset. Behandlingen for disse blir som for andre dype brannskader; eksisjon og hudgrafting eller konservativ behandling der dette vil kunne gi et godt resultat. Det er ganske vanlig at pasienter har smerteplager og parestesier i lang tid.

Ved høyvoltskader ( > 1000 V) kan pasienten ha falt og blitt påført andre traumer utover den elektriske skaden. Overlevende etter slike skader kan ha uttalt vevsdestruksjon grunnet koagulasjonsnekrose. Hvis pasienten har utviklet et kompartmentsyndrom må det utføres fasciotomi. Dyp skade er assosiert med frigjøring av myoglobin, som gir urinen en rød-sort farge. Dette kan medføre akutt anuri og høy diurese er essensielt (se avsnitt under). Pasienten bør utredes for frakturer, indre blødninger, myokardskade og arytmier, flammeskader fra brennende klær, og for komatøse pasienter ved ankomstsykehuset er det viktig å avklare ledsagende hode-, nakke- og ryggskade før overflytting til BSA. Obs. risiko for utvikling av kompartmentsyndrom!

Strøm gjennom muskulatur gir ødem av muskulatur under fascien og kan dermed føre til nekrose av musklene. De elektriske skadene er brannskadens “grand masquerader”, hvor små overflateskader av hud oftest er begrenset til inngangs- og utgangssåret og svarende til eventuell brann i klær, mens skadene i underliggende muskulatur kan være omfattende grunnet koagulasjonsnekroser.

Foto: ©Christine M. Kleinert Institute for Hand and Microsurgery, Louisville, USA.

Noen ganger må fasciotomi utføres på lokalsykehus før overflytting BSA grunnet utvikling av Kompartmentsyndrom av underarm og hånd. Man bør foreta escariotomier og fasciotomier i alle håndens kompartment, spalte karpaltunnelen og Guyons kanal. En starter distalt, nært hudsårene og går videre proximalt oppover arm til en møter frisk muskulatur. Inngrepet bør utføres snarest mulig, og senest innen 3 timer etter skaden.

Utbredte muskelnekroser kan lede til tilstopping av nyretubuli grunnet nedbrytning av myoglobin. Denne tilstoppingen kan forårsake akutt tubulær interstitiell nefropati og anuri. Forvarselet er rød-sort urin. En fullt utviklet anuri kan utvikle seg i løpet av få timer. Det skal legges inn urinkateter og timediuresen følges. Forebyggende- og terapeutisk behandling er fremkalling av meget stor diurese, dvs. > 2ml/kg/time hos voksne. Oppretthold diuresen i påvente av overflytting av pasienten til BSA. Det kan være behov for 2-3 ganger så mye væske som ved dype brannskader i hud for øvrig.

Det anbefales at alle pasienter med mistenkt elektrisk brannskade bør få tatt et EKG uavhengig av strømmens spenning. Avhengig av alvorlighetsgrad, om EKG er unormalt/ endring fra tidligere eller om pasienten har tidligere hjertesykdom, bør pasienten overvåkes med kontinuerlig EKG i flere timer.

For pasienter med avklart lavvoltskade kan serierevisjoner bli nødvendig da det kan være svært vanskelig å visualisere grensen mellom nekrotisk og vitalt vev primært. Ved elektriske skader vil det ofte bli økende nekroser de første 4-5 dagene, til tross for grundig primærrevisjon. Leddnær nekrose utgjør spesiell risiko for utvikling av purulent artritt hvis man venter for lenge med kirurgisk behandling. Utover dette er behandling og oppfølging som for andre dype brannskader, se Brannskader på hånden.

Nekrotisk vev eksideres. Når man antar at det ikke tilkommer ytterligere nekroser gjør man bløtdelsdekning. Her med fullhudsgraft siden sener og nervkarstreng ikke var blottlagt. Foto: ©Hebe Désirée Kvernmo

Det er viktig at pasienten får veiledning og start med passive og aktive øvelser av fingre og hånd på et tidlig stadium.

Etter tilheling tar ergoterapeut mål til Mainat® hanske der skaden ikke er tilhelt innen 2- 3 uker og en forventer arrhypertrofi, eller der det er lagt på delhud. Hansken skal brukes i 1 år etter skaden. Pasienter med mindre skader få tilpasset prefabrikerte kompresjonshansker med tanke på arrforebygging. Ved mindre sårområder benyttes kun Coban.

Det anbefales å smøre det skadde området med Aloe Vera krem flere ganger daglig inntil 1 år etter skaden. Avivir® svir minst av de ulik Aloe Vera kremene på markedet.

Det kan være behov for behandling med ortoser for tøyning av stramme arrdrag, samt silikonprodukter (f.eks. selvklebende Cica-care® eller Theraputty® i håndflata) som kombineres med Coban eller kompresjonsplagg (se Adheranser og Arrproblemer).

Det er behov for langvarig oppfølging. Man ser senfølger i form av leddstivhet, arrkontrakturer og webspace- deformiteter. Det kan bli behov for operativ korreksjon av arrkontrakturer med ulike plastikker eller fullhudstransplantasjon. Se forøvrig kapittelet om Brannskader på hånden.

Barn følges ut oppveksten.

Dersom en har gjenværende sår eller behov for oppfølging for å forebygge skjemmende arrdanning, vil en bli satt opp til polikliniske kontroller. Dette kan variere mye, avhengig av skadens art og omfang. Ved skade fra høyspenning eller lynnedsslag, kan det også være aktuelt med oppfølging av nevrofysiolog og nevropsykolog.

Tidlige komplikasjoner kan være vaskulær okklusjon, sårinfeksjon, sepsis, multiorgansvikt, svikt av rekonstruktive inngrep, amputasjon.

Sene komplikasjoner kan være kataraktutvikling, perifere neuropatier, pulmonal dysfunksjon, hjerneblødning og muskelfibrose. Dette kommer i tillegg til de vanlige komplikasjonene med arrdannelser som ved øvrige dype brannskader.

Prognosen for overlevende etter store elektriske brannskader er alvorlig. Amputasjonsrate er på 40-70% og mortalitetsrate er på på 8-14%. 5 år etter skaden har over 50% av pasientene fortsatt nevrologiske symptomer. Ved arbeidsulykker med høyvoltsskader vil 85% bli uføre.