Perifer arteriell sykdom

• Aterosklerose er vanligste årsak
• Utvikler seg vanligvis langsomt, sykehjemspasienter kan ha uttalt perifer karsykdom og ha sparsomt med symptomer på grunn av lavt aktivitetsnivå
• Første symptom er oftest muskelsmerter; først ved aktivitet (klaudikasjon), siden hvilesmerter
• Hos immobile pasienter kan arterielt sår være første symptom
• Viktigste risikofaktorer er høy alder, diabetes, røyking, høyt blodtrykk- og kolesterol
• Hyppighet øker med alder; 20% i aldersgruppen over 75 år har perifer arteriell sykdom
• Akutte smerter og kald, hvit fot kan gi gangren og krever akutte tiltak

• Trange blodårer på grunn av aterosklerose i ikke-kardiale kar
• Ankel-arm indeks målt i hvile < 0,9
• Definisjon av kritisk iskemi
  • Hvilesmerter
  • Iskemisk sår
  • Ankeltrykk < 40 mmHg
• Fontaines klassifikasjon
  • Grad I: Asymptomatisk
  • Grad II: Klaudikasjon (claudicatio intermittens)
  • Grad III: Hvilesmerter
  • Grad IV: Iskemiske ulcerasjoner/gangren

• Gangavstand og funksjon
• Debut (akutt/gradvis) og varighet
• Lokalisasjon av smerten (hofte/legg)
• Kardiovaskulær sykdom eller lungesykdom som begrenser funksjon eller karkirurgisk behandlingsmulighet
• Andre funksjonsbegrensende sykdommer
• Diabetes
• Røykevaner

• Svekket perifer puls - lyske, a. poplitea, a. dorsalis pedis (ADP) og a. tibialis posterior (ATP), stenoselyder i bekken/lyske, redusert kapillærfylde, økt venefylningstid ( >20 sek.), kalde ekstremiteter, muskelsvinn, hårtap, endret farge i huden, arterielle sår, gangren
• Avblekning ved elevasjon av underekstremiteten eller reaktiv hyperemi 1-2 minutter etter senkning av underekstremiteten indikerer arteriell insuffisiens
• Ankel-arm-indeks (AAI) er en enkel undersøkelse, men krever tilgang til Doppler. AAI tas ved hvile, i flatt leie. Det høyeste ankelarterietrykket (ADP/ATP) på aktuelle fot deles på det høyeste armblodtrykket (oftest høyre arm). Det systoliske blodtrykket måles med doppler (ikke stetoskop) på begge armer og på aktuell fot
  • Trykkmåling overarm
    • Fest en vanlig blodtrykksmansjett på overarmen
    • Lokaliser dopplersignal i a. brachialis, proksimalt i underarmen
    • Pump opp mansjetten til dopplersignalet forsvinner
    • Senk gradvis trykket, til dopplersignalet kommer tilbake. Register det systoliske trykket
  • Trykkmåling ankel
    • Fest en vanlig blodtrykksmansjett på ankelen, like over malleolene
    • Lokaliser dopplersignal i ADP og ATP
    • Pump opp mansjetten til dopplersignalet forsvinner
    • Senk gradvis trykket, til dopplersignalet kommer tilbake. Register det systoliske trykket.
    • Bruk det høyeste systoliske trykket. Ved manglende ultralydsignal i ADP/ATP kan en ofte finne signal i fremre arteriebue proksimalt mellom 1. og 2. tå
  • Arterietrykket reflekteres i nivået hvor mansjetten og ikke ultralydproben er plassert. Karkirurgene bruker tåtrykk for å vurdere perifer sirkulasjon
  • Stive leggkar kan gi overestimering av AAI, ofte med høye AAI-verdier; > 1.4, hos de aller eldste og diabetikere.
  • Normalt: AAI > 1 – 1,4
  • Perifer arteriell sykdom: AAI < 0,9
  • Kritisk iskemi: AAI < 0,4-0,5 eller absolutt trykk < 40 mmHg
• Ved kritisk iskemi er absolutt ankeltrykk viktigere enn AAI.
• Ved kritisk iskemi vil pasienten typisk ha hvilesmerter distalt i fot og tær, nattesmerter, forverring ved elevasjon og symptombedring ved å henge ekstremiteten ned.

Tabell 1. Differensialdiagnoser til perifer karsykdom

• Kan skyldes arteriell trombose eller forverring av kritisk iskemi ved perifer arteriell sykdom
• Vurder øyeblikkelig innleggelse på sykehus – konferer med karkirurg ved HUS
• Også hos pasienter som nærmer seg livets sluttfase eller som av annen årsak ikke skal legges inn på sykehus skal det vurderes å gi behandling som skissert under. Hos pasienter i aller siste livsfase gis kun symptomlindrende behandling
  • Klexane 1 mg/kg sc.
  • Ringer Acetat 1000 ml langsomt iv.
  • Kontroller blodtrykk, vurder seponering av antihypertensiva
  • Seponer betablokker

• Røykeslutt er viktigste enkelttiltak
• Regelmessig gange/fysisk aktivitet i størst mulig grad
• Optimaliser antidiabetisk behandling, se eget Diabetes mellitus
• Acetylsalicylsyre 75 mg x 1. Obs. ulcus og gastrointestinal blødning
• Statiner reduserer kardiovaskulær mortalitet, bremser progresjon og kan redusere symptomer noe. NB! Vurder oppstart mot forventet levetid og komorbiditet samt mulige interaksjoner og bivirkninger. Obs. Ustøhet/ svimmelhet - falltendens, CK-stigning og muskelsmerter! Start eventuelt med Atorvastatin (Lipitor®) 10-20 mg x 1
• Unngå hypotensjon og hypertensjon - systolisk BT < 150 (140 ved diabetes). Ved behov for antihypertensiva, trapp opp forsiktig med ACE-hemmer for eksempel Ramipril (Triatec®) 1,25 mg x 1. Ramipril er vist å bedre gangdistanse ved klaudikasjon uavhengig av blodtrykksverdi
• Karkirurgisk utredning bør vurderes hos pasienter med fortsatt symptomgivende sykdom, som forventes å kunne samarbeide og tåle utredning og behandling