Preoperativ nulling av SGLT2-hemmere

Pasienter som står på antidiabetikum i klassen SGLT2-hemmere ("-glifloziner") står i fare for å få euglykemisk/hyperglykemisk ketoacidose ved faste.

De siste årene har det kommet fram flere tilfeller av alvorlig ketoacidose med normalt blodsukker hos pasienter med diabetes under behandling med SGLT2-hemmere. Dette har også affisert pasienter som faster til kirurgi. Det er derfor fornuftig å nulle SGLT2-hemmere i forbindelse med kirurgi.

SGLT2 (sodium-glucose cotransporter 2) er et transportprotein som uttrykkes selektivt i nyrenes proksimale tubuli og gir reopptak av natrium og glukose fra urin til blodbanen.

SGLT2-hemmere (-glifloziner, SGLT2) øker utskillelse av natrium og glukose i urinen, og har vist seg gunstig i behandlingen av pasienter med:

• Diabetes mellitus type 2 (DM2)
• Hjertesvikt
• Nyresvikt

I sum gir SGLT2-hemmere glykosuri, osmotisk diurese og natriurese, og senkning av intraglomerulært trykk. Klinisk sees redusert preload og afterload, netto redusert kaloriinntak og redusert kroppsvekt, og bedring av nyrefunksjon. Den blodsukkersenkende effekten er beskjeden.

Som enkeltpreparat

• Dapagliflozin (Forxiga^®)
• Kanagliflozin (Invokana®)
• Empagliflozin (Jardiance®)
• Ertugliflozin (Steglatro®)

Som kombinasjonspreparat

• Metformin + empagliflozin (Synjardi®)
• Linagliptin + empagliflozin (Glyxambi®)
• Saksagliptin + dapagliflozin (Qtern®)
• Sitagliptin + ertugliflozin (Steglujan®)
• Metformin + dapagliflozin (Xigduo®)

1. Blodsukkerregulering:
   1. Monoterapi: Godkjent til pasienter hvor diett og hvor fysisk aktivitet ikke har gitt ønsket blodsukkerkontroll og/eller sulfonylurea er uhensiktsmessig pga intoleranse.
   2. Tilleggsbehandling: I kombinasjon med andre glukosereduserende legemidler.
2. Hjertesvikt:
   1. Godkjent for behandling av symptomatisk kronisk hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon. Godt dokumentert effekt uavhengig av om pasienten har diabetes.
3. Kronisk nyresvikt:
   1. Godkjent behandling av kronisk nyresvikt hos voksne, godt dokumentert effekt uavhengig av diabetes eller ikke.

Vanlige bivirkninger er vulvovaginal candidiasis, balanitt/balanopostitt, urinveisinfeksjon, dyslipidemi, dehydrering.

Alvorlig euglykemisk (ev. lett hyperglykemisk) ketoacidose kan oppstå i forbindelse med faste, kirurgiske inngrep, traumer, infeksjon, annen interkurrent sykdom.

Mekanismen er redusert insulinsekresjon som følge av SGLT2-hemmerindusert glykosuri, resulterende i økt glukagonutskillelse og økt lipolyse med mobilisering av ketonlegemer fra lever. Tilstander som gir økt cortisol- og katekolaminutskillelse bidrar til ketoacidosen. Faste gir i seg selv økt insulinresistens og fare for ketose, og pasienter på SGLT2-hemmere blir derfor ekstra sårbare ved faste.

Har pasienten diabetes er risikoen for euglykemisk ketoacidose til stede, særlig ved større kirurgiske inngrep. Halveringstiden til medikamentene vil være fra 11–16 timer, noe som innebærer risiko for residualeffekt også utover 24 timers nulling. Kortvarig (2–3 døgns) pausing av medikamentet har lite konsekvenser for blodsukkeret.

Hos pasienter som står på SGLT2-hemmere på annen indikasjon enn diabetes er faren for ketoacidose liten. Det er likevel ønskelig med preoperativ nulling av medikamentet også hos disse ettersom de kan være dehydrerte som følge av medisineringen. Dette veier ved kortvarig nulling tyngre enn risikoen for kardial dekompensasjon. HbA1C kan tas hos pasienter som står på SGLT2-hemmere på annen indikasjon enn DM2 for å detektere ev. skjult diabetes.

SGLT2-hemmer nulles i 3 dager før operasjon eller prosedyre som krever fasting*/**/***

• *for større kirurgi kan det vurderes å nulle medikamentet i 5 dager preoperativt. Gjeninnsettes når pasienten spiser og drikker som normalt. Informeres om å ta kontakt med sykehuset ved nedsatt allmenntilstand.
• **for inngrep som krever tarmtømming som for eksempel koloskopi nulles SGLT2-hemmer i 5 dager før undersøkelse/inngrep. Gjeninnsettes når pasienten spiser og drikker som normalt. Informeres om å ta kontakt med sykehuset ved nedsatt allmenntilstand.
• ***Dagkirurgi (inngrep < 1 time og planlagt hjemreise samme dag)
  • SGLT2-hemmer nulles kun operasjonsdagen, og gjeninnsettes når pasienten spiser og drikker som normalt. Informeres om å ta kontakt med sykehuset ved nedsatt allmenntilstand.

Hvis SGLT2-hemmer har vært nullet i 3 dager

Mål blodsukker kapillært eller venøst, juster etter rutine. Kirurgi gjennomføres som planlagt.

Hvis SGLT2-hemmer ikke har vært nullet i 3 dager

Mål blodsukker og ketoner kapillært eller venøst. Ved øyeblikkelig hjelp måles ketoner ved første anledning (kan være pre- eller peroperativt).

• Ketoner < 1,5: pasient til kirurgi. Rutinemessig oppfølging av diabetes mellitus.
• Ketoner 1,5–3,0: pasienten er i fare for å utvikle euglykemisk ketoacidose. Ta venøs eller arteriell blodgass, hvis ikke acidose kan kirurgi gjennomføres, men med tettere oppfølging.
• Ved ketoacidose, ha lav terskel for å konferere endokrinolog tlf 91919240 eller medisinsk forvakt tlf. 98120 (natt).
• Ketoner > 3,0: elektiv kirurgi utsettes. Ved øyeblikkelig hjelp vurder å utsette kirurgi. Videre utredning og behandling som ved diabetisk ketoacidose.

Behandling av diabetisk ketoacidose (UNN følger anbefalingene i Nasjonal veileder i endokrinologi): https://metodebok.no/index.php?action=topic&item=cNDwBsin

Glukokortikoider bør unngås perioperativt på grunn av den insulinantagonistiske effekten av disse.

Postoperativ oppfølging når SGLT2-hemmer ikke har vært nullet i 3 dager

Symptomene følges klinisk, blodsukker justeres etter vanlige rutiner. Symptomer på ketoacidose er kvalme, oppkast, tørste, forsert respirasjon, abdominalsmerter, redusert allmenntilstand.

• Mål ketoner 6 og 12 timer postoperativt. Ingen ytterligere tiltak ved ketoner < 1,5 og fredelig klinikk.
• SGLT2-hemmere skal gjenopptas først ett døgn etter inntak av mat og drikke, og pasientene skal være normovoleme.

• Analysen «Ketoner (betahydroksybutyrat) i fullblod» ble tatt i bruk ved UNN i oktober 2023. Dette er en pasientnær, strimmelbasert hurtigmetode.
• Analysen brukes ved mistanke om ketoacidose, der urinstrimmel kan være negativ for ketoner selv ved uttalt ketoacidose.
• For mer informasjon om prøven, se Labhandbok.
• Se også prosedyre for Måling av keton i kapillærblod.