Hypotermi

Med hypotermi menes kroppstemperatur (kjernetemperatur) < 36°C. Inndeling: lett (36-34 °C), moderat (33-28 °C) og alvorlig hypotermi (< 28 °C).

Er vanligvis enkel: sykehistorie på kalde omgivelser, blek/kjølig hud. Mistanken verifiseres ved temperaturmåling rektalt, i øsofagus eller urinblære (hudtemperatur er misvisende). Bruk digitalt temperaturmål. Skjelving forsvinner vanligvis ved temperatur < 33°C.

Etter langvarige kirurgisk inngrep, med store operasjonsfelt og bruk av store mengder væsker med romtemperatur. Hypotermien er vanligvis lett til moderat. Kan forebygges med riktig tildekking, bruk av varme infusjonsløsninger og ytre varming (varm luft/varmemadrass neller drakt) på ikke opererte kroppsdeler.

Innleggelser med hypotermi skyldes ofte nærdrukning i kaldt vann, intox i kalde omgivelser og skader/ulykker vinterstid. Andre årsaker (eks hypothyreose) kan være aktuelle. Underernæring (lite kroppsfett) disponerer for utvikling av hypotermi. Spebarn har stor overflate/kroppsmasse, og taper varme mye raskere enn voksne. NB! tidligst mulig varsling av hjerte-lungemaskin team (kirurg, anestesilege, perfusjonist og SOP) ved mistanke om slikt behov!

Kardiovaskulær funksjon: Intitialt takycardi og forhøyet blodtrykk, senere bradykardi og hypotensjon. Det kalde hjerte er irritabelt, og omslag til VF er overhengende ved temperatur < 30°C. Unngå derfor unødig stress hos kalde pasienter med spontan sirkulasjon.

Lungefunksjon: initialt takypnoe, etterhvert langsom frekvens (< 5/min ved dyp hypotermi). Oksygenforbruket nedsettes parallelt med temperaturfallet.

Renal funksjon & elektrolytter: Initialt perifer vasokonstriksjon og sentralisering av blodvolum med øket diurese. Denne økte diuresen (kuldediurese) fortsetter til tross for nedsatt GFR (50% ved 30°C). Endringer i s-kalium er prognostisk viktig. Hyppigst ses hypokalemi. Hyperkalemi (> 10 mmol/l) indikerer irreversibel celleskade og har dårlig prognose.

Endokrine og metabolske forandringer: Rhabdomyolyse er ikke uvanlig. Glukosemetabolismen er forandret (hyperglykemi og perifer insulinresistens). Under oppvarming kan livstruende hypoglykemi opptre!

Hematologi: Hemokonsentrasjon og øket viskositet kan gi mikrotromber og embolisering. Blødningstendens og trombocytopeni. Immunforsvaret rammes med en øket tendens til infeksjoner.

Nevrologi: Under 33°C observeres økende CNS depresjon og forandret mental status. Bevisløshet inntrer vanligvis ved temperaturer under 29°C og under 25°C er pasienten som regel komatøs uten reflekser og med dilaterte, ikke reagerende pupiller. EEG er vanligvis isoelektrisk < 18°C.

Gi oksygen, evt assistert ventilasjon, gi oppvarmede infusjonsvæsker (med glukose). Våte klær fjernes. Forhindre ytterligere varmetap (varmt rom-hindre unødig eksponering). Prioriter venøs tilgang (kan være vanskelig/umulig perifert, forsøk da vena femoralis eller annen sentral vene) og arteriekanyle (hvis mulig). Monitorer med EKG. Pulsoksymeter har liten verdi. Blodprøver: Hb, EVF, TPK, blodgruppe, elektrolytter, blodgass/syre-base (husk temperaturkorrigering). Enzymdiagnostikk er verdiløs de første dager etter hypotermi. Rask transport til intensiv hvis ikke direkte til oppvarming med hjerte-lungemaskin.

Passiv oppvarming kan være adekvat for pasienter med temperatur > 30°C hvis de er våkne og er hemodynamisk stabile.

Aktiv ytre oppvarming kan utføres på ulike måter. Enten varm luft gjennom egen «dyne» («Warm-Touch») over pasienten, eller varmt vann (Criticool- Allon). Er temperaturen 28-30°C varmes kun trunkus initialt, ikke ekstremiteter. Dette for å unngå «etterfall» i temperatur og ytterligere forverret kardiovaskulær funksjon. Det bør være beredskap for sentral oppvarming (kontakt bakvakt hjerte-anestesi).

Aktiv sentral oppvarming. Skal brukes ved alvorlig hypotermi. Kan gjøres vha kateter i v. femoralis (lik den som benyttes ved terapeutisk hypothermi) gitt at pasienten har spontansirkulasjon. Oppvarming på hjerte-lunge maskin er standardmetode ved svært lave kroppstemperaturer, og der det utføres hjertekompresjon og assistert ventilasjon ved ventrikkelflimmer eller asystoli. Bakvakt hjerteanestesiolog varsles så tidlig som råd (ved primærmelding), slik at hjertekirurg/perfusjonist og SOP kan varsles tidlig. På hjerte/lungemaskin kan oppvarming skje raskt uten hensyn til hjertefunksjon. Så snart temperaturen er over 30°C er sjansen stor for en vellykket konvertering fra VF til pulsgivende rytme.

Etter oppvarming holdes pasienten på 35-36 °C de neste dagene, ev. med aktiv kjøling, for å minimalisere CNS skader etter reperfusjon.

Lungesvikt er vanlig etter oppvarming (aspirasjon/ARDS).Ved nærdrukning i forurenset vann gis antibiotika (gram negativ dekning).

Et annet problem er utvikling av hjerneødem. Det skal derfor etter reetablert sirkulasjon (ila 24 t) legges inn intrakraniell trykkmåler (kan gjøres "bed-side på intensiv"). Økt ICP behandles med normoventilasjon, barbituratinfusjon og aggressiv behandling av hyperthermi (kjøling).