Amputasjon på underekstremitet

19.03.2020Versjon 1.2Forfatter: Øyvind Paulsrud

Generelt 

Kritisk iskemi ovenfor kneledd eller sepsis kan forårsake behov for øyeblikkelig amputasjon, men oftest har man god tid til å velge amputasjonsnivå, metode og tidspunkt for inngrepet. Pasienten og/eller pårørende må være godt informert av operatør og samtykke til inngrepet. Pasienten må få tid til å fordøye informasjonen og forsone seg med beslutningen. De som kan primær rehabiliteres til protese og overføres til Enhet for rehabilitering, OUS-Aker, skal amputeres av ortopedisk kirurg. Pasienten hvor amputasjonen skyldes nedsatt sirkulasjon og er uten forventet rehabiliteringspotensiale skal amputeres av kar-eller generell kirurg, se eget vedlegg. 

Klinikk 

Iskemi/gangren pga. aterosklerose og/eller diabetes utgjør omlag 85-90% av pasientene, traume, tumor og infeksjoner 10-15%.

Preoperativt 

Pasienten bør være tilsett og ev. utredet av en karkirurg. Karkirurgi kan forhindre amputasjon, bidra til å senke amputasjonsnivå og/eller forbedre sårtilheling. Anestesitilsyn - epidural/blokkade bedøvelse i 1 døgn for å lindre preoperative smerter. Obs! Ernæring og væske. Indremedisinsk tilsyn - optimalisering av diabetesbehandling.

Operasjonsteknikk 

Generelle kirurgiske prinsipper

Amputér så distalt som mulig. Det er mye mer energikrevende å gå med lårprotese enn underbeinsprotese. Amputér igjennom levende, friskt vev. Bruk ikke blodtomhetsmansjett på iskemiske ekstremiteter. Beinender dekkes med bløtdeler/muskler og fikseres med osteosutur via borrehull. Nerver trekkes ned og skjæres tvert av slik at de forsvinner opp i bløtdelene. Tenk balansering av kreftene som virker på knokkelen. Derfor må alltid minimum m.adductor magnus fikseres til stumpenden ved låramputasjon. Skjær bort overflødige bløtdeler. For voluminøs, bløt stump forverrer protesetilpassing. Bruk dren eller VAC, sy huden løst uten tensjon med enkeltstående madrass-/ Algöwersuturer. Bruk alltid gips på amputasjoner nedenfor kneledd. Bruk alltid antibiotika pre- og postoperativt (cefalotin + metronidazol, se Infeksjoner generelt). Ved fuktig gangren/infeksjon på foten er det vist at Guillotine-amputasjon like over malleolnivå og anleggelse av VAC på stumpen, gir bedre prognose. Leggamputasjon med myoplastikk (mm gastrocnemius og tibialis anterior) utføres sekundært etter ca 2 - 5 dager når pasienten har kommet seg.

Disartikulasjoner bør unngås da de etterlater ei stor væskende sårhule og kutter distale muskelfester. Forsøk heller å bevare metafysen distalt for leddet.

 

Leggamputasjon

Standard er lett lateralt rotert sagittalt snitt med like lange sidelambåer ("skewflap"). Fremre sårvinkel plasseres ca 3 cm proksimalt og 3 cm lateralt (mellom tibia og fibula) for tibiaosteotomien. Bruk diatermislange eller ligaturtråd. Slå denne rundt leggen; halver omkretsen og marker bakre sårvinkel så langt distalt som mulig(distalt for og mellom gastrocnemiusbukene). Bruk penn på huden. Osteotominivå 15-18 cm nedenfor kneleddslinja, helst ikke kortere enn 10 cm (minimum 6 cm), ikke lenger enn 1/2 tibialengde. Lang bakre lambå (Burgess) kan også brukes ved sår fortil på leggen. Oppsøk de 5 nervene (nn. saphenus, surralis, peroneus superficialis og profundus samt tibialis posterior), trekk dem ned og del dem skarpt så proksimalt som mulig (alle delte nerver danner nevrinom). Skråosteotomi på framre tibiakant over 6-7 cm i et plan som tangerer patella og er vendt litt medialt slik at det blir laterale cortex av tibia som kommer lengst fram. Ca 1 cm av tibias posterolaterale hjørne og bakre kortikalis av tverrosteotomien står igjen distalt. Fibula sages av 2 cm kortere enn tibia med skrå, dorsolateral osteotomiflate. Bruk m. tibialis anterior med fascie til å legge over tibias framre kant og fest den til tibia gjennom borrehull i mediale kortikalis. M.soleus og musklene i dype losje deles i osteotominivå. M. gastrocnemius brettes over benendene fremover og syes til de distale borrehullene i tibiaosteotomien. Fasciene i de to lambåene adapteres til hverandre. Slake, adapterende, grove Algöwer eller madrassuturer i hud. VAC. Gips.

 

Knedisartikulasjon

Gir en god, balansert endebærende stump, og bedre sittebalanse. Egner seg hos ikke-ambulerende pasienter, da denne pasientgruppen er utsatt for fleksjonskontraktur i kneet og distal ulcerasjon ved transcrural amputasjon. Ulempen er at protesekneleddet havner for lavt i forhold til det friske kneet. Pasient i mageleie, ev. ryggleie med pølle under hofte/lår. 10 cm lang framre lambå og 5 cm bakre, ev. lengre bakre lapp > 10 cm (bredde = lengde) og framre 3 fingerbredder (5 cm) under nedre patellapol. Patellarligamentet sys til framre korsbånd. Bevar meniskene og sving opp mediale gastrocnemiusbuk som sys til meniskene, dekker disse og lukker leddet. Patella og brusk lar man være intakt (godt illustrert i Campbell).

 

Lårbensamputasjon

Vanlig nivå er ca. 12 cm proksimalt for kneleddspalta. Coronalt snitt med like lang framre som bakre lapp. Lengden på hver lapp skal være minst halve av den anteroposteriore diameter i nivået ved beinkuttet. Minimum skal musculus adductor magnus forankres til lårbeinsenden med osteosuturer. Løs ut tendo adduktor magnus fra baktil på mediale femurepikondyl. Trekk denne distalt og sy fast muskelen til femur distalt posteromedialt, legg den over osteotomien og fest den deretter anterolateralt gjennom borrehull  under lett adduksjon og hofteekstensjon (Gottschalcks myodese). Dette for å forhindre at femur ved belastning går i abduksjon og står ut i subcutis lateralt etter ei tid og derved få bedre biomekanikk ved bruk av lårprotese.

 

Hoftedisartikulasjon

Vanligste indikasjon er tumorbehandling, men det kan være indisert ved iskemi og nekrotiserende fasciitt. Begynn incisjon ved spina iliaca anterior su- perior (SIAS). Gå medialt og distalt parallelt med lig. inguinale til 5 cm distalt for utspringet til adduktor muskulaturen. Isoler og liger a. + v. femoralis, del n. femoralis. Fortsett snittet rundt bakre del av låret 5 cm distalt for tuber ischi og til lateralsida av låret ca. 8 cm distalt for trochanter major. Derfra vend snittet tilbake til SIAS. Del m. sartorius fra SIAS og m. rectus femoris fra spina iliaca anterior inferior. Utadroter og del m. iliopsoas fra trochanter minor. Del adduktor muskulaturen fra os pubis. Liger a.obturatoria. Innadroter og del m. gluteus medius og min. fra trochanter major. Del n. ischiadicus. Del de korte utadrotatorene fra festet på femur.

 

 

 Hofteeksartikulasjon
Hofteeksartikulasjon

Etterbehandling 

Sårtilsyn eter 5 dg. Gipslaske kan da fjernes fra leggamputerte og parenteral smertelindring bør være seponert. Silikonliner måles, tilpasses. og trenes i progredierende tidsintervaller. Dag 7 bør pasienten kunne mobiliseres til interimsprotese. Dag 21 fjernes suturer og pasienten burde kunne få tilpasset sin egen protese. Enhet for rehab har ofte cruspasientene i 6 uker, mens låramputerte trenger noe lenger tid for å bli selvhjulpne. Videre henvises pasienten da for videre trening til Bakke eller Fram som har tilbud for amputerte. Gåskolen ved Sophies Minde er et ukentlig trening og samlingsalternativ for amputerte. 

Komplikasjoner 

Sårkomplikasjoner kan godt behandles med protese. Infeksjon og nekrose må behandles agressivt med krirugisk debridement, evt reamputasjon på samme eller høyere nivå. Smerter - beingrodde arr, myodesesvikt, nevrinomer, fantomsmerter.

Kontroll 

Benamputerte med proteser følges ved Enhet for rehabilitering etter 3,6,12 og 24 måneder.

Referanser 

Burgess -61, Robinson -82/-91, Gottschalk /Pinzur -94/-99/-07 og LEAP (lower extremity assesment project) er mer sentrale referanser innen emnet.