Infeksjoner

Infeksjoner i sykehjem - generelle prinsipper

Urinveisinfeksjoner

Pneumoni

Infeksjoner i hud, sår og bløtvev

Sepsis

Divertikulitt

Clostridiodes difficile infeksjon

Viral gastroenteritt

Influensa

Herpes zoster

Multiresistente bakterier

Urinveisinfeksjoner

20.05.2022•Versjon 0.1

Bakgrunn

Urinveisinfeksjoner (UVI) er de vanligste bakterielle infeksjoner i sykehjem
Forekomsten av asymptomatisk bakteriuri er høy blant sykehjemspasienter og skal ikke behandles
Bruk av permanent kateter fører alltid til bakteriuri, ofte polymikrobiell – bruk bare kateter på god klinisk indikasjon og rekvirer kun urinstiks/dyrkning hos pasienter med symptomer på UVI
Atypiske symptomer forekommer ved akutt UVI i sykehjem og gjør diagnostikken utfordrende

Klinikk

Klassiske symptomer
- Nedre UVI
  - Dysuri, pollakissuri, økt vannlatingstrang, smerter over symfysen, makroskopisk hematuri
- Øvre UVI (pyelonefritt)
  - Som nedre UVI +eventuelt feber, takykardi, flankesmerter, bankeømhet over nyrelosjer
NB! Mange sykehjemspasienter har også i tillegg ofte atypiske symptomer
- Urininkontinens/retensjon, delirium, falltendens, næringsvegring, nedsatt mobilitet etc.

Etiologi

E.coli > andre gram negative staver tarmbakterier (Klebsiella, Proteus, etc.), enterokokker > stafylokokker, Pseudomonas aeruginosa

Diagnostikk

CRP, eventuelt leukocytter med differensialtelling, andre blodprøver etter klinisk skjønn
Urinstiks (nitritt og leukocytter) +urin dyrkning
- Husk at forekomsten av asymptomatisk bakteriuri er høy i sykehjem
- Alltid prøvetaking på klinisk indikasjon
  - Grumsete urin og vond lukt er ikke indikasjon for urinundersøkelse
  - Indikasjon for prøvetaking skal som hovedregel stilles av lege
  - Bruk urinprøve-sjekkliste i GBD for å avgjøre om det er indikasjon for urinstiks/dyrking
- Helst midstrøms eller SIK-prøve der dette lar seg gjennomføre. Mindre presis prøvetaking, som for eksempel «potteavsil», prøve rett fra kateterpose etc., har ingen hensikt
- Prøve fra permanent kateter må tas korrekt og kun på god indikasjon. Om kateter har ligget inne lenger enn 14 dager, bør det skiftes før prøvetaking
- Hos sykehjemspasienter med mistenkt UVI skal dyrkning av urin alltid tilstrebes, med mindre prøvetaking er praktisk meget vanskelig eller uetisk, for eksempel ved alvorlig demens
- Transporteres på borsyreglass, fortrinnsvis med transporttid på < 48 timer. Om prøve tas for eksempel fredag ettermiddag eller i helg, kan borsyreprøve sendes mandag morgen, men må da oppbevares i kjøleskap fra prøvetaking til transport.
Blæreskanning med tanke på eventuell resturin

Antibiotikabehandling

Tabell 1. Antibiotikabehandling ved urinveisinfeksjon

Indikasjon	Medikamenter*	Dosering	Varighet	Kommentarer
Nedre UVI	Pivmecillinam (Selexid ®) po. eller Nitrofurantoin (Furadantin®) po. eller Trimetoprim po.	200 mg x 3 50 mg x 3 160 mg x 2	7 dager	Likeverdige alternativer. Amoksicillin 250 mg x 3 kan eventuelt anvendes utfra resistensbestemmelse. Unngå Nitrofurantoin ved eGFR < 40. NB! Menn må av og til behandles lenger enn 7 dager (10-14 dager)
Øvre UVI, moderate symptomer	Pivmecillinam po/iv eller Trimetoprim-sulfa (Bactrim®) po.	400-800 mg x 3 2 tbl x 2	7-14 dager	Vær forsiktig med TMP-STX ved nyresvikt. Amoksicillin har usikker klinisk effekt ved øvre UVI, men kan eventuelt forsøkes i dose 500 mg x 3 etter resistensbestemmelse og ved manglende alternativer
Øvre UVI, betydelige symptomer	Cefuroksim (Zinacef®) iv. eller Cefotaksim iv. eller Ceftriakson iv./im ** eller Ciprofloksacin (Ciproxin®) po.	750 mg – 1.5 g x 3 1 g x 3 1 g x 1 500 mg x 2	7-14 dager	Innleggelse i sykehus må vurderes, men mange kan behandles i ressurssterke sykehjem. Vurder tillegg av ampicillin 1 g x 4 iv for også å dekke mot enterokokker. Overgang til peroral behandling etter resistensbestemmelse så snart klinikken tillater det
Urosepsis, innleggelse ikke hensiktsmessig	Ampicillin iv. + Ciprofloksacin po.	1-2 g x 4 500 mg x 2	7-14 dager	Ciprofloksacin absorberes meget godt ved peroral adm. Kan eventuelt gis iv. initialt; 400 mg x 2-3. Ampicillin for enterkokkdekning
UVI med multiresistente tarmkakterier, der verken kefalosporiner, kinoloner eller TMP-STX kan brukes	Ertapenem iv.	1 g x 1	7-14 dager	Ertapenem virker ikke mot pseudomonas. Må bestilles inn ved indikasjon; diskuter alltid eventuelt bruk med erfaren kollega eller infeksjonsmedisiner

*Tilstreb så smalspektret behandling som mulig, unngå unødig bruk av spesielt ciprofloksacin og kefalosporiner
**Ceftriakson kan eventuelt gis intramuskulært, blandet med lokal anestesi, egen prosedyre må følges

Profylakse

Kan være aktuelt ved to UVI i løpet av 6 mnd. eller tre UVI i løpet av 12 mnd.
- Østriol (Ovesterin®) vagitorier x 2 per uke
  - Førstevalg ved residiverende UVI hos kvinner i sykehjem
- Metenaminhippurat (Hiprex®) 1 g x 2
  - Svak dokumentasjon, u-pH bør være < 5.5-6 for effekt. Ansees uvirksomt hos pasienter med permanent kateter, bør ikke brukes ved eGFR < 50 ml/min
- Trimetoprim 100 mg x 1 eller Nitrofurantoin 50-100 mg x 1
  - Fordeler ved bruk må vurderes nøye mot risiko for bivirkninger og seleksjon av resistente bakterier
  - Unngå trimetoprim ved høy forekomst av trimetoprimresistente mikrober lokalt
  - Unngå Nitrofurantoin ved eGFR< 40 ml/min, obs. bivirkninger som lungefibrose og polynevropati
- Tranebærsaft
  - Svak dokumentasjon, men kan eventuelt prøves
- C-vitamin
  - Kan eventuelt brukes for å surgjøre urin ved bruk av metenaminhippurat, men effekt må kontrolleres med måling av u-pH