Frostskader på hånden

Frostskader utgjør ca. 1% av de termiske skadene. Skadene kan resultere i omfattende morbiditet. Det dreier seg i all hovedsak om tap av funksjon grunnet hyppig forekommende behov for amputasjon av de mest distale legemsdeler, typisk fingre, tær, ører og nese. (1).

Behandlingen av frostskader har endret seg over de siste årene fra en konservativ tilnærming til dagens tidlige intervensjonsbehandling. Denne er beskrevet i The evolution of the Helsinki frostbite management protocol. I artikkelen fremhever man rask oppvarming under adekvat smertebehandling. Pasienten bør umiddelbart overflyttes til sykehus med intervensjonsradiologi og behandlingsmuligheter for fibrinolyse med tissue plasminogen activator (tPA) eller Iloprost (prostasyklin analog) siden disse har vist seg å bedre sluttresultatet (1).

I en systematisk review fra 2022 som inkluderte nivå-1 studier (2) angis en oppgradert behandlingsalgoritme for frostskader. Denne ligger til grunn for anbefalingene i dette kapittelet.

Ved store frostskader/generell hypotermi kontaktes traumeleder ved UNN via AMK for overflytting. Der det er behov for det, kontaktes håndkirurgisk bakvakt. Se forøvrig Veileder for håndtering av aksidentell hypotermi og drukning i Helse Nord (3).

Historisk ble frostskader inndelt i 4 grader basert på skadens dybde. I de senere år har man adaptert Cauchy og medarbeidere sin klassifikasjon (4) , som er basert på skadens utseende etter oppvarming og radioaktivt opptak ved scintigrafi. Cauchy-klassifikasjonen inndeler frostskader i 4 grader avhengig av klinisk utseende og utbredelse. Prognosen angis for hver av gradene.

Gradering av alvorlighet av frostskader etter oppvarming
Grad 1	Grad 2	Grad 3	Grad 4
Fravær av cyanose	Cyanose på distale falang	Cyanose frem til MCP-leddet	Cyanose proksimalt for MCP-leddet
Ingen amputasjon av ben	Moderat risiko for amputasjon	Høy risiko for amputasjon	Risiko for amputasjon er 100%

Klassifikasjonen har også en gradering for føtter, men denne er ikke tatt med her.

Kliniske caser:

Frostskade på tommel etter lang skitur (grad 2). Foto: ©Hebe Désirée Kvernmo

Frostskade grad 2-3.

En betydelig frostskade etter å ha vært kuldeeksponert lenge (grad 3).

Husk at pasienter med frostskader kan ha generell hypotermi eller ha vært utsatt for alvorlig traume som må prioriteres før den regionale frostskaden.

Fingrenes tilstand etter oppvarming og om pasienten har smerter eller ikke er avgjørende for prognosen. Tabellen under angir hva som er vist å være gode og dårlige prognostiske tegn. Tabellen er adaptert og oversatt fra Zaramo et al. (2) og Gonzaga et al. (5).

Den oppdaterte behandlingsalgoritmen (2) inkluderer prognostiske faktorer som er med å avgjøre om det skal foretas angiografi samt om pasienten skal behandles med tPA eller Iloprost.

Zaramo TZ, Japjit BS, Green K, Janis JE. Practical Review of the Current Management of Frostbite Injuries. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2022 Oct; 10(10): e4618 (2).

Angiografi foretas ved frostskader med dårlige prognostiske tegn etter oppvarming som i algoritmen i avsnittet over Frostskader på hånden (Behandlingsalgoritme). Angiografi benyttes for vurdering av sirkulasjonsforhold og om det skal gis behandling med tPA og heparin eller Iloprost. Det bemerkes at angiografi benyttes ved ekstremitetsforfrysninger for å påvise større okklusjoner som vil kunne trombolyseres. Mindre, og helt perifere forfrysninger som f.eks. i pulpa har ingen effekt av trombolyse.

tPA kan gis ved større okklusjoner hvis frostskaden er < 24 timer. Behandling med tPA forutsetter at det ikke er kontraindikasjoner til trombolyse (traume, nylig kirurgi, økt blødningsrisiko etc). Ved kontraindikasjoner gis Ilomedin (Iloprost - prostasyklin analog) iv. (se under).

Iloprost kan gis hvis frostskaden er < 24 (48) timer. Iloprost (Ilomedin®) titreres etter bivirkninger som kvalme, hodepine, flushing og blodtrykksfall og gis i 3-5 dager. Denne er vist å redusere risikoen for amputasjon av fingrene med 10-41%. Vi benytter følgende Ilomedinprotokoll.pdf i behandlingen.

Det gis tetanusprofylakse, Albyl E 75 mg i 6 uker, analgetika, Ibuprofen inntil 2400 mg daglig avhengig av vekt, samt antibiotika der dette synes nødvendig.

Vi vurderer også om det bør legges pleksusblokkade for å bedre den perifere sirkulasjonen.

Kirurgisk revisjon i det akutte forløpet følger samme prinsipper som under Brannskader på hånden, men man etterlater hemorragiske bullae intakte.

Sårene dekkes med Jelonet eller Mepitel og kompresser (fuktige kompresser innerst og deretter et tykt lag med tørre kompresser) med Jelonet eller Mepitel og fuktige kompresser. I starten skiftes bandasjen daglig grunnet mye eksudat. Etter 2-3 dager skifter man over til Polymem eller annen bandasje som tillater bevegelse av fingrene. Denne kan ligge på i noen dager.

Ved begrenset vevsskade og tørre nekroser kan man avstå fra kirurgisk revisjon. De tørre nekrosene vil etter hvert falle av og vevet tilheler.

Ved fuktige nekroser er det risiko for infeksjon og kirurgisk revisjon er nødvendig.

Store blemmer og sprukne blemmer fjernes. Hemorragiske blemmer etterlates intakte så fremt disse ikke forhindrer sirkulasjonen og bevegeligheten.

Foto etter debridement. Skaden var grad 1 på alle fingre, bortsett fra 4. og 5. finger som var grad 2. Foto: ©Hebe Désirée Kvernmo

Kuldeintoleranse (men denne kan bedres over år), CRPS, lokal osteoporose, sårdannelser, leddstivhet, arrkontrakturer og webspace deformiteter.

Det er viktig at pasienten får veiledning og begynner med passive og aktive øvelser av fingre og hånd på et tidlig stadium.

Termiske skader som ikke tilheler i løpet av 2 uker tilheler med arrvev. Ergoterapeut tar derfor mål til Mainat® hanske for skader som har tilhelet først etter 2-3 uker for å redusere risikoen for arrhypertrofi. Dette gjelder også hvis pasienten har vært operert med hudtransplantasjon. Hansken skal brukes i 1 år etter skaden. Pasienter med mindre skader får tilpasset prefabrikerte kompresjonshansker med tanke på arrforebygging. Ved mindre sårområder benyttes kun Coban.

Det anbefales å smøre det skadde området med Aloe Vera krem flere ganger daglig inntil 1 år etter skaden. Avivir® svir minst av de ulike Aloe Vera kremene på markedet.

Det kan være behov for behandling med ortoser for tøyning av stramme arrdrag, samt silikonprodukter (f.eks. selvklebende Cica-care® eller Theraputty® i håndflata) som kombineres med Coban eller kompresjonsplagg (se Adheranser og Arrproblemer).

Det er behov for langvarig oppfølging. Man ser senfølger i form av leddstivhet, arrkontrakturer og webspace- deformiteter. Det kan bli behov for operativ korreksjon av arrkontrakturer med ulike plastikker eller fullhudstransplantasjon. Se forøvrig kapittelet om Brannskader på hånden.

Barn følges ut oppveksten.