Dyre- og menneskebitt

Hundebitt er vanligere (3 av 4) enn bitt fra katt, gnagere eller mennesker. Hundebitt er vanligst hos barn, kattebitt vanligst hos eldre. Kattebitt blir oftere infiserte enn hundebitt. Skadene vurderes mtp. behov for revisjon/suturering og profylaktisk antibiotikabehandling.

Hundebitt: Capnocytophaga canimorsus, Pasteurella multocida, streptokokker, S. aureus, Streptococcus milleri-gruppen (S. anginosus, intermedius eller constellatus), ulike anaerobe bakterier m.fl.

Kattebitt: P. multocida, S. aureus, streptokokker, Bartonella henselae (sjelden i Norge), anaerobe bakterier.

Menneskebitt: S. aureus, Haemophilus spp., Eikenella corrodens, streptokokker, anaerobe bakterier.

Bløtdelsskade av ulik alvorlighetsgrad, vanligst underarm, hender, ansikt og legger. Punktformede, penetrerende skader og større bløtdelsskader har høyest infeksjonsrisiko. Andre risikofaktorer for infeksjon inkluderer: sår på hender/føtter og alder >50 år, immunsuppresjon, asplenisme/miltdysfunksjon, rusmisbruk, svekket allmenntilstand, diabetes, leversvikt, venestase, lymfestase (f.eks. etter mastektomi med glandeltoalett og menneskebitt).

Infeksjonstegn blir sjelden synlige før etter minst 8 timer og inkluderer rubor, hevelse og smerter på bittstedet, ev. også feber og lymfangitt. Pasteurella multocida er kjent for å gi infeksjonssymptomer raskt. Blandingsinfeksjoner er vanlig.

HB, hvite med diff.telling, trombocytter, CRP, kreatinin og ev. CK. Sår-/pussprøver (etter grundig vask med NaCl-tupfer) til bakteriologisk dyrkning ved manifest eller mistenkt infeksjon.

Bløtdelsabscesser, cellulitt, septisk artritt, osteomyelitt. En sjelden gang CNS-infeksjon, endokarditt, sepsis.

Legevakt/kirurg

Rensing og revisjon av såret. De fleste bittskader er så små at de kan gro spontant, eller det kan gjøres forsinket primærsutur. Vurdering for primærsuturering når skaden er <12 timer gammel (<24 timer for ansiktsskade) ev. med tillegg av antibiotikaprofylakse. Større/dype bløtdelsskader, sår på hender/føtter, punktformete bitt, katte- og menneskebitt bør ikke lukkes primært. Pasienter med nedsatt infeksjonsforsvar (se over) har høyere risiko for sekundærinfeksjoner etter bitt og bør vurderes for profylaktisk behandling. Immobilisering og høyt leie av skadet ekstremitet.

Radiologiske undersøkelser (ev.)

Ved mistanke om abscess, flegmone, penetrerende skader i kraniet, ben, ledd.

Ikke indisert ved ekskoriasjoner og overfladiske sår. Profylakse er viktigst ved penetrerende bittskader på hånd og fot. Ved dypere skader, knusningsskader, penetrerende bittskader nær ledd, ben eller proteser, punktformete dype skader, kan antibiotikaprofylakse også vurderes. Dette gjelder særlig for pasienter med høy risiko for infeksjoner etter bitt, se over, og kan også vurderes hos immunfriske med dype skader, bittskader i hånd, i nærhet av ledd eller ben/proteser.

Det er dårlig evidens for om man skal bruke antibiotikaprofylakse og i så fall hva man skal velge. I det som finnes i internasjonale retningslinjer anbefales amoksicillin-klavulansyre i monoterapi ved både dyre- og menneskebitt (UpToDate, Cochrane). Penicillin alene anbefales i de norske retningslinjene for antibiotikabehanlding i primærhelsetjenesten, tillegg av stafylokokkmiddel kan vurderes, spesielt ved menneskebitt. Det finnes ingen nyere publikasjoner på bitt og agens med resistensbestemmelse fra Norge.

Tilstreb samme doseringsfrekvens (av penicillin og dikloksacillin/kloksacillin eller klindamycin) for å forenkle inntaket og øke compliance.

Voksne

Fenoksymetylpenicillin 660 mg x 4 og et stafylokokkmiddel (ved menneskebitt og ev. hundebitt) i form av dikloksacillin 500 mg x 4 eller klindamycin 150-300 mg x 4 p.o. i 3-4 dager

Barn

Fenoksymetylpenicillin 8 mg/kg x 4 og ev. et stafylokokkmiddel i form av dikloksacillin 250 mg x 4 (hvis >20kg) eller klindamycin minst 75 mg (8-25 mg/kg) x 4 p.o. i 3-4 dager.

Vedr. amoksicillin-klavulansyre, se under Antibiotikabehandling ved manifest infeksjon.

Ved penicillinallergi

Voksne og barn >12 år: Klindamycin og trimetoprim-sulfametoksazol eller ciprofloksacin

Barn <12 år: Klindamycin og trimetoprim-sulfametoksazol eller ciprofloksacin

Ved manifest infeksjon skal det tas bakteriologiske prøver (sårprøve etter sårrens med NaCl, pussprøve, vevsprøve til forlenget dyrkning og bakterie-PCR og blodkultur ved mistanke om sepsis). Den empiriske behandlingen justeres etter mikrobefunn og resistensmønster, men vær obs. på blandingsinfeksjoner. Behandlingslengden kan måtte økes ved affeksjon av sener, ledd, brusk og bein.

Ved hunde- eller kattebitt

Voksne: Penicillin 1,3-2 g (2-3 mill. IE) x 4 i.v. og tillegg av dikloksacillin 0,5-1 g x 4 (eller klindamycin 600 mg x 3-4 i.v.) ved alvorlig infeksjon etter hundebitt. Overgang til peroral behandling ved bedring med fenoksymetylpenicillin 660 mg x 4 og ev. et stafylokokkmiddel ved hundebitt (dikloksacillin eller klindamycin) i 10-14 dager.

Barn: Penicillin 30 mg/kg/døgn (39 mg/kg/døgn hvis 3 md.-5 år) + klindamycin 10-40 mg/kg/dag delt på 4 doser i.v. ved alvorlig infeksjon, eller fenoksymetylpenicillin 8 mg/kg x 4 p.o. og ev. et peroralt stafylokokkmiddel (dikloksacillin eller klindamycin).

Ved menneskebitt

Fenoksymetylpenicillin og enten dikloksacillin eller klindamycin i 10-14 dager.

Andrevalg til voksne og barn til profylakse eller behandling ved dyre- eller menneskebitt:

Amoksicillin 500 mg/klavulanat 125 mg (Augmentin^®) finnes kun som tabletter. Doseres 1 tabl. x 3 til voksne og barn >40kg. Barn 25-40 kg gis fra 20 mg/5 mg/kg/dag til 60 mg/15 mg/kg/dag fordelt på 3 doser, se doseringstabell etter vekt i Felleskatalogen.

Penicillinallergi: Klindamycin og ciprofloksacin, alternativer kan være klindamycin og doksycyklin eller trimetoprim-sulfametoksazol i monoterapi.

Ved penicillinallergi og barn < 12 år: Trimetoprim-sulfametoksazol eller klindamycin og ciprofloksacin.

Hos pasienter med tegn på sepsis og organsvikt er det aktuelt med bredere antibiotikadekning inntil det etiologiske agens er påvist:

• Piperacillin/tazobactam eller 3.-generasjons kefalosporin + metronidazol eller meropenem +/- klindamycin i.v.
• Penicillinallergikere: Ciprofloksacin + klindamycin i.v.

Vurder behov for

• tetanusvaksine eller boosterdose for pasient som er fullt primærimmunisert, men har fått siste toksoiddose >5 år siden
• tetanusimmunglobulin (nekrotiske sår, ikke fullimmunisert pasient)
• Hepatitt B-vaksine etter menneskebitt
• Hiv-posteksponerings-profylakse (PEP) etter penetrerende og blodig humant bitt hvis bittet er forårsaket av person med kjent ubehandlet hivinfeksjon eller sterk mistanke om dette. Ta hivtest av den fornærmede og den som har bitt, om mulig. Bitt av person med velbehandlet hivinfeksjon anses ikke smittsom, se også nasjonale retningslinjer for hivbehandling
• Rabiesvaksine ved dyrebitt i utlandet og spesifikt immunglobulin ved usikkerhet om bitt av rabid dyr. Se også Rabies.