Talusfrakturer

Oftest høyenergi, fall fra høyde eller trafikkulykke, obs. multitraumatiserte pasienter.  Kraftig hyperdorsifleksjon med impingement av talus mot tibia, eversjon /inversjon og rotasjon av talus i ankelgaffel.

Smerter, hevelse, blemmer, hematom/ekkymose, funsksjonstap. Viktig å undersøke og dokumentere hud, nevrovaskulær status og senefunksjon.

Frakturer/frakturluksasjoner i bak- og midtfot spesielt, ankel og distale tibia.

Rtg. bakfot front og lateral projeksjon samt «gaffelbilde» av ankel. Evt. skråprojeksjoner for å friprojisere talus fra calcaneus.

CT for videre kartlegging av fraktur eller ved mistanke om udislokerte frakturer. CT ofte nødvendig for å kunne diagnostisere subtile skader i prosess-og caput.  3D rekonstruksjon kan være nyttig i forbindelse med operativ planlegging. MR ved mistanke om okkult fraktur eller AVN.

Frakturer i collum tali er mest vanlige, mens frakturer i laterale og bakre prosess, corpus og caput tali er mindre vanlige og blir ofte oversett.  

Hawkins klassifikasjonen har prognostiske implikasjoner og inndeler collumfrakturer i 4 grupper etter økende grad av dislokasjon:

Type 1: Udislokert fraktur (fissur)

Type 2: Dislokert fraktur med subluksasjon/ luksasjon i subtalarledd

Type 3: Dislokert fraktur med luksasjon i  subtalar- og talocruralledd

Type 4: Dislokert fraktur med luksasjonsstilling i subtalar-, talocrural- og talonavicularledd

Hawkins classification

Bildet er tatt fra radiologykey.com

Dislokerte frakturluksasjoner og åpne skader opereres øyeblikkelig.  Reponering må gjøres så raskt som mulig og krever oftest full narkose og muskelrelaksasjon. Ved Hawkins III-IV  lukserer corpus posteromedialt og kan kile seg fast bak tibia og deltoidligament. Ved mislykket forsøk på lukket reposisjon og må talus reponeres med perkutan eller åpen teknikk.  Oftest nødvendig med temporær pinnetransfikasjon og/eller ekstern fiksasjon for å hindre redislokasjon. Definitiv ORIF når bløtdeler og kirurgisk kompetanse tillater. Ved lukket skade uten luksasjon eller NVS påvirkning kan kirurgi trygt utsettes.

Konservativ behandling:

Hawkins type I behandles konservativt med støvelgips og avlastning i 8-12 uker. Udislokerter eller lite dislokerte frakturer (<2mm) i laterale prosess, caput, corpus eller bakre process behandles konservativt med gips og avlastning i 6-8 uker. Deretter gradvis økende belasting til smertegrense, oppstart med fysioterapi når gipsbehandling avsluttes.

Operativ behandling:

Ved Hawkins type II-IV anbefales ORIF med skrue og/eller plateosteosyntese. Som regel nødvendig med både lateralt og medial tilgang for å oppnå anatomisk reposisjon.

Ved dislokerte frakturer eller knusning i laterale prosess anbefales operativ behandling hvor større fragmenter fikseres men små fragmenter fjernes.  Artroskopiske teknikker kan benyttes.

Dislokerter frakturer i corpus behandles operativt med ORIF via lateral og medial tilgang på samme måte som frakturer i collum men som regel nødvendig med osteosteotomi av mediale eller laterale malleolus for å oppnå anatomisk reposisjon.  Bakre tilgang eller artroskopi ved bakre fraktur.

Ved opererte frakturer i collum og corpus avvente med bevegelsestrening inntil full sårtilheling, deretter trening innenfor smertegrense, touch belastning 12 uker

Rtg. kontroll 6 og 12 uker (6 og 12 mnd).

Avaskulær nekrose vanlig ved frakturer i collum grunnet retrograd blodtilførsel til corpus via caput og collum. Positivt Hawkins tegn i form av subkondral osteolyse på rtg ved 6-12 uker tyder på revaskularisiering av corpus.  Økt rtg. tetthet/sklerose eller kollaps tyder på AVN og er ofte asymptomatisk.  Risiko for AVN henger sammen med initial dislokasjonsgrad og kan stratifiseres etter Hawkins:

• Hawkins type I: 0-20 %.
• Hawkins type II: 20-50 %.
• Hawkins type III: 50-100 %
• Hawkins type IV: 100%

Bevegelsesinnskrenking og posttraumatisk artrose er svært vanlig, spesielt i subtalarledd, og oppstår i opptil 90 % av tilfeller. Ved symptomatisk artrose kan det være indikasjon for artrodese.  Infeksjonsrisiko er relativt høy, spesielt ved åpne skader og Hawkins type III-IV hvor talus kan være avaskulær.  Andre komplikasjoner er sjeldnere og inkluderer hudnekroser, nerve-og karskader, kompartmentsyndrom og kontrakturer.

Rask og betimelig identifikasjon og behandling er viktig. Ved dislokerte skader gir ORIF et bedre funksjonelt resultat, raskere tilheling med redusert risiko for avaskulær nekrose, malunion og pseudartrose.