Crush syndrom

20.09.2021Versjon 2.4Forfatter: Gunnar Flugsrud

Generelt 

 

Crushskade starter med kraftig/langvarig klem som gir direkte nekrose i muskelvevet (før losjetrykket øker) etter f eks traktorvelt eller trefelling. Nekrosen gir et sekundært ødem, som etter hvert forårsaker stigende losjetrykk. Dette til forskjell fra akutt losje-syndrom, der en losje, som i skadeøyeblikket ble påført mindre omfattende muskelnekrose, fylles med ødem/blod som gir trykkstigning, hypoperfusjon og sekundær muskelskade. I begge tilfellene får man en ond spiral med trykkøkning, nekrose, væske (blod, ødem) og mer trykkøkning. Ved vanlig losjesyndrom er det oftest hematom/ødem som starter spiralen, mens ved crush-skade begynner prosessen med muskelnekrose. Rhabdomyolyse uten mekanisk påvirkning har sjelden lokaliserte patologi og er oftest ikke aktuell for kirurgisk behandling. Den omfattende muskelnekrosen ved klem/knusningsskade gir raskt nyresvikt, og pasienten kan blir SIRS-preget og hypotensiv. Crush-skade brukes om det lokale fenomenet i én eller flere muskellosjer, og crush-syndrom om systemeffektene. Ved crush-skade er det altså fra start av mye dødt muskelvev. Nekrotisk vev blir ødematøst, og med økende væskeansamling i losjen stiger trykket. Man får et sekundært losjesyndrom drevet av ødem, som kan gi ytterligere nekrotisering. Aggressiv volumterapi er avgjørende for å forebygge/behandle nyresvikt, men vil også akselerere ødemutviklingen i losjene.

 

Crush-syndrom sees der mennesker er klemt i sammenraste bygninger, som ved naturkatastrofer eller krigshandlinger. I slike situasjoner vil kapasitetsproblemer og lang transportvei påvirke behandlingsmuligheter og resultater.

 

Litteraturen beskriver også crushskade/syndrom hos intoksikerte pasienter har ligget i timer/dager uten å røre seg, og anemiserende trykk fra underlaget har gitt iskemisk nekrose. Dette har fått betegnelser som Found down compartmnet syndrome, Heroin-related compartment syndrome og Opioid-related compartment syndrome. Det kan da være utbredt påvirkning, i f eks lår, glutealt, overersktremitet inkludert skulder, og rygg.

Klinikk/Diagnostikk 

Anamnese: mer/mindre enn 12-24 timer?

Undersøkelse

 

Som ikke krever samarbeid

  • Trykk
    • Palpatorisk
    • Trykkmåler (Brukes bare om fasciotomi kan være aktuelt)
  • Hud – aktuell losje og distalt
    • Farge,
    • Tp
    • Kapilær refylning
    • Flekker
    • Blemmer/Livor mortis/Brannsårlignende sår
  • Muskler
    • Rigiditet
  • Puls distalt for aktuelle losje
    • Palpable?
    • Dopplertrykk

 

Samarbeidende pasient

Aktuell losje og distalt for denne

  • Smerte
  • Smerteøkning ved passivt strekk
  • Parestesier
  • Hudsensibilitet
  • Muskelkraft

 

Rhabdomyolysen gjør urinen mørk og u-stix gir utslag på blod, men ved urin-mikroskopi ser man ikke erythrocytter. Pasienten kan være hypotens, og tachycard med anuri og arrytmi. Blodprøver sjekkes for høy CK og myoglobin, høy kalium, lav calcium, acidose

Behandling  

Anamnese <12 timer, kraftige smerter, gjenværende sensibilitet/kraft, single/få affsierte losjer, ∆P<30: vurder fasciotomi - se Kompartmentsyndrom - akutt. Ved fasciotomi for crushsynrom er det anbefalt radikal eksisjon der all død/tvilsom muskel fjernes. Noen publikasjoner beskriver konservativ reseksjon der man initialt bare fjerner overbevisende dødt vev, og finner at muskel som primært så tvilsom ut ved senere sårstell har fremstått vital. En slik begrenset reseksjon kan bare vurderes dersom utbredelsen er moderat og pasientens øvrige tilstand er god.

 

Ved fullstendig bortfall av sensibilitet og kraft vil fasciotomi ikke gjenvinne funksjon. Klem/høyt losjetrykk i mer enn 12-24 timer, smertere som har avtatt, og muskelrigiditet, tyder på langtkomment nekrotisering. Multiple fasciotomier øker komplikasjonsrisikoen. Lavt ∆P er en forutsetning for at fasciotomi/dekompresjon skal kunne bedre vevsperfusjonen. Losjetrykket øker gradvis og svært høyt trykk/svært lav ∆P tyder på at det har utviklet seg over tid. Enda senere kan losjetrykket falle igjen og nærme seg normaltrykk. I disse tilfellene må man vurdere å avstå fra fasciotomi - kontakt bakvakt.

 

Som ved akutt losjeyndrom kan det likevel være indikasjon for kirurgi lengre tid etter crushskade –

  • Losjetrykket ble høyt etter ankomst sykehus,
  • Bortfall av distal sirkulasjon (kald fot): Fasciotomi kan for noen reetablere blodtilførsel til foten. I denne situasjonen der losjetrykket er blitt høyt nok til å klemme av passerende arterier (på høyde med systolisk trykk) vil det oftest være svært omfattende muskelnekroser i affiserte losjer.
  • Pasient med ukontrollerbar hyperkalemi, eller som er i alvorlig SIRS og trenger trykkstøtte, tåler ikke byrden av det nerotiske vevet. Dette må fjernes – oftest ved amputasjon. Ukontrollert nyresvikt kan være indikasjon for nekrektomi.

Komplikasjoner 

Sen/multippel fasciotomi gir høy risiko for infeksjon og amputasjon. Sepsis, nyresvikt, multiorgansvikt.

 

Føletap, krafttap, kontraktur (hulfot, klotær, spissfot), smerte. Vurder hjelpemidler og rekonstruktiv kirurgi.

Prognose  

Avhenger av omfang og evt komlikasjoner.

Sensibilitetstap, parese, kontraktur, smerte, amputasjon.

Multiorgansvikt kan gi mortalitet.

Referanser 

Bevisstløs som har ligget lenge:

  1. Parzych L, Jo J, Diwan A, Swart E. "Found Down" Compartment Syndrome: Experience from the Front Lines of the Opioid Epidemic. J Bone Joint Surg Am. 2019;101(17):1569-74. doi: 10.2106/JBJS.18.01307.

 

Katastrofer – jordskjelv og krig:

  1. Gerdin M, Wladis A, von Schreeb J. Surgical management of closed crush injury-induced compartment syndrome after earthquakes in resource-scarce settings. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(3):758-64. doi: 10.1097/TA.0b013e3182513363.