Urinveisinfeksjoner og urosepsis

Infeksjoner i urinveiene kan inndeles i nedre (distale, uretritt og parauretritt, cystitt) og øvre urinveisinfeksjoner (pyelonefritt). I tillegg kommer infeksjoner i mannlige genitalia som prostatitt og epididymitt. De fleste infeksjoner kommer fra perineale områder som oppadstigende, men bakteriell hematogen spredning til de øvre urinveiene kan forekomme. Alle parenchymatøse infeksjoner kan utvikle seg til abscesser, f.eks nyreabscesser.

Sepsis er en klinisk tilstand som avspeiler pasientens systemiske reaksjon på infeksjon. Rask og målrettet behandling av sepsis, og spesielt alvorlig sepsis, er avgjørende for lavest mulig dødelighet. Tiltakene består i å avdekke og sanere infeksjonsfokus, sikre mikrobiologiske prøver, starte virksomt antibiotikum og gi organstøttende behandling.

• Ukomplisert UVI gir symptomer som dysuri og pollakisuri. Sjelden ledsagende allmennsymptomer
• Øvre urinveisinfeksjoner gir typisk feber, flankesmerter og bankeømhet over nyrelosjen. Som oftest forhøyede leukocytter og CRP
• Ved akutt prostatitt har man i tillegg til UVI-symptomer gjerne ømhet perinealt, feber og nedsatt allmenntilstand
• Akutt epididymitt gir typisk unilaterale scrotalsmerter som utvikles over 1-2 døgn, smerter bedres ved å løfte opp scrotum (Prehns tegn). Kan ha erytem i hud, feber og sykdomsfølelse
• Ved urosepsis har pasienten typisk nedsatt allmenntilstand, feber, eventuelt fokale urinveissymptomer som nevnt over. Det er økt fare for utvikling av sepsis dersom pasienten fyller 2 eller flere SIRS-kriterier:
  • feber >38 grader eller hypotermi < 36 grader
  • puls >90/minutt
  • respirasjonsfrekvens >20/minutt
  • leukocytose >12 eller < 4
• Vær spesielt oppmerksom på infeksjonstegn etter invasive prosedyrer som TRUSP eller URS, da sepsis kan utvikle seg raskt

• Urinprøve til stix og dyrkning: Urinen skal helst ha stått minst 2 timer i blæren. For å minimalisere forurensning bør prøven tas fra midtstrømsurin, alternativt ved suprapubisk blærepunksjon eller med blærekateterisering
• Blodkulturer ved feber
• Blodprøver inkludert LPK eventuelt med differensialtelling, kreatinin, elektrolytter og CRP
• Radiologisk undersøkelse: Vurdere diagnostikk av øvre urinveier med CT urinveier eller UL. Ved mistanke om epididymitt, vurdere UL mtp abscessdannelse. Ved mistanke om abscess i parenchymatøse organer – CT med kontrast
• Tuberkulose: Viktig å tenke på dersom pasienten kommer fra/har oppholdt seg i endemiske områder
• Dyrkningsprøver ved abscessdrenasje

Antibiotikaveilederen på Helsedirektoratet inneholder oppdaterte retningslinjer for valg av antibiotika (Urinveisinfeksjoner - Helsedirektoratet Sepsis - Helsedirektoratet).

Akutt cystitt

• Pivmecillinam 200 mg x 3 oral, Nitrofurantoin 50 mg x 3 oral eller Trimetoprim 160 mg x 2 oral, eventuelt Trimetoprim/sulfametoksasol 160/800 mg x 2 oral
• Behandlingsvarighet:
  • Eldre kvinner > 65 år: 3 døgn
  • Gravide: 5 døgn
  • Menn: 7 døgn
  • Ved kateterassosiert cystitt hvor kateter er nylig fjernet: 3 døgn
  • Ved kateterassosiert cystitt med bestående avløpshinder: Intermitterende kateter, og antibiotika i opptil 7 døgn
  • Ved øvrige forhold med faktorer som disponerer for mer komplisert forløp av cystitt: 3 døgn er ofte tilstrekkelig

Akutt pyelonefritt

• Behandles som urosepsis, eventuelt med Ampicillin 1 g x 4, se under. Total behandlingsvarighet 10 dager

Akutt prostatitt

• Ciprofloksacin 500 mg x 2 oral eller Trimetoprim/sulfametoksasol 160/800 mg x 2 oral. Behandlingsvarighet 14 dager

Akutt epididymitt

• ciprofloksacin tabletter 500 mg x 2 i 10–14 døgn. Alternativt kan ofloksacin 200 mg x 2 eller trimetoprim-sulfametoksazol 2 tabletter x 2 brukes i 10–14 døgn. Ved mistanke om SOI – se under

Urosepsis

• Antibiotika:
  • Standardregime: Ampicillin iv 2 g x 4 + gentamicin iv 5-7 mg/kg x 1
  • Alternativ ved kontraindikasjon mot standardregimet Cefotaksim iv 2 g x 3
  • Ved høy lokal forekomst av ESBL-produserende Enterobacteriaceae bør et karbapenem (monoterapi) vurderes i det empiriske primærregimet.
  • Penicillin straksallergi (type I): Ciprofloksacin iv 400-600 mg x 2
• Alle urosepsispasienter skal ha kateter
• Væskebehandling og overvåkning av vitalia, sepsisregime
• Vurdere behov for intensivbehandling ved tegn til organsvikt i samråd med bakvakt/anestesilege

Nyreabscess

• Cefalosporiner f.eks. Cefotaxim iv 2 g x 3, når resistensbestemmelse foreligger, kan det skiftes til Ciprofloxacin iv som har bedre vevspenetrans dersom mikroben er følsom for dette
• Ved mistanke om seksuelt overførbare infeksjoner, se Genitalia - Helsedirektoratet
• Asymptomatisk bakteriuri (ABU) skal som hovedregel ikke behandles med antibiotika. ABU som skal til planlagt urologisk prosedyre med risiko for slimhinneperforasjon kan få en dose med peroral antibiotika. Urin bør dyrkes en uke på forhånd. Likeverdige behandlingsalternativer er Pivmecillinam 200 mg x 1, Trimetorpim 300 mg x 1 og Nitrofurantoin 50 mg x 1