Sikre at pasienter med alvorlig grad av skrøpelighet eller svært dårlig prognose ikke får behandling som gjør mer skade enn nytte.

Pasienter med alvorlig grad av skrøpelighet og pasienter med demens som mangler samtykkekompetanse er utsatt for overbehandling. Med overbehandling menes behandling som gjør mer skade enn nytte for pasienten1. I starten av et behandlingsforløp er det vanskelig å vite om man overbehandler, og det er derfor viktig å ta pasienten til kontroll mens behandlingen pågår.

Behandlingsbegrensninger for å unngå overbehandling kan være krevende for helsepersonell. Når medisinen alene ikke kan gi svaret på hva som er rett å gjøre kan man ha nytte av medisink etikk. De fire medisinsk etiske prinsippene som må veies opp mot hverandre er respekt for pasientens autonomi, ikke skade, velgjørenhet og rettferdighet.

Historisk sett har det ofte vært en bekymring for å underbehandle pasientene. Det er viktig å huske at det finnes veldig lite evidens når det gjelder kreftbehandling hos eldre pasienter, spesielt eldre som lever med skrøpelighet. Derfor kan man si at retningslinjene som gjelder yngre pasienter, ikke nødvendigvis kan brukes til eldre pasienter med moderat til alvorlig skrøpelighet. En kan derfor velge å avstå fra en behandling uten at det vurderes som underbehandling.  

Det er viktig å vurdere behandlingsbyrde når man vurderer hvis pasienter er egnet til en kreftbehandling. Behandlingsbyrde kan handle om ulike aspekter ved behandlingen. Ved et stort kirurgisk inngrep kan det bety høy risiko for død og komplikasjoner. Ved medikamentell kreftbehandling kan det bety mange kontroller hos lege, blodprøvetaking og radiologiske undersøkelser. I andre sammenhenger kan det være bivirkninger som er svært plagsomme, for eksempel diaré hos en pasient med dårlig gangfunksjon eller nyresvikt (risiko for elektrolyttforstyrrelser, sykehusinnleggelse osv.).

Verktøy: Clinical Frailty Scale, eprognosis, Begrensning av livsforlengende behandling 

Clinical Frailty Scale, skåre 1–9, gir en overordnet beskrivelse av grad av skrøpelighet. Det skal skåres slik pasienten er til vanlig (i en akuttsituasjon der pasienten er svært redusert må man skåre pasientens funksjonsnivå i stabil fase, for eksempel 2 uker før det aktuelle). Pasienter med CFS 7–9 er helt avhengige av hjelp til personlig stell, noe som er forbundet med alvorlig prognose. Disse vil ofte bo fast på sykehjem, og krevende utredning og behandling for kreft er sjelden aktuelt, med unntak av pallative symptomlindrende tiltak.

Kommunikasjonen er ofte en prosess, og det anbefales å gi god og gjentatt informasjon til pasient og pårørende. En diskusjon om pasientens målsetning og forventninger ved behandlingen, hva som ligger foran pasienten, håp og bekymringer bør foregå tidlig og gjentas i forløpet2.

Dersom pasienten ikke kan samtykke selv er pårørendes rolle å uttale seg om hva pasienten ville ha ønsket Vurdering av samtykkekompetanse). Beslutninger om behandling tas av behandlende lege, og vi skal ikke tilby nytteløs behandling3. Pårørende skal ikke føle ansvar for selve behandlingsvalget. Vanskelige beslutninger bør forankres i et team. Dersom pasient og behandler er uenige i behandlingsnivå bør pasienten få tilbud om oppfølgende samtale. I kommunikasjon med pasient og pårørende kan det være nyttig å formidle at pasienten dør av sine sykdommer, ikke av mangel på behandling, og at behandlingen kan gi mer bivirkninger enn nytte4. Undersøk om det foreligger en Forhåndssamtale.

• Kreftbehandling forbundet med høy toksisitet/risiko
• Pasienter med demens med adferdsfortyrrelser som for eksempel paranoide vrangforestillinger, angst, hallusinasjoner, avvikende motorisk adferd, depresjon, uro, roping. En bør vurdere ikke å gi kreftbehandling til slike pasienter, med unntak av symptomlindrende behandling. Se egen metodebok om lindrende behandling.
• Pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg utredning og behandling. Bruk av tvang for å gjennomføre utredning og behandling er svært inngripende og strengt lovregulert (paragraf 4A i pasient- og brukerrettighetsloven). I hovedsak må man være sikker på at utredningen og behandlingen er klart beste løsning for pasienten og gjennomførbar i praksis.
• Pasienter med underliggende progressive lidelser som medfører alvorlig funksjonsnedsettelse, for eksempel alvorlig demens. Er det riktig å forlenge livet inn i sluttstadiet av demenssykdommen med kreftbehandling? Dette bør diskuteres tverrfaglig.
• Pasienter som lever med alvorlig skrøpelighet der prognosen er dårlig selv ved behandling.
• Pasienter som har gitt uttrykk for at de frykter mest av alt å komme på sykehjem og som har et funksjonsnivå på grensen til at de klarer seg hjemme før behandling.

• Clinical Frailty Scale 2.0 norsk
• Begrensning av livsforlengende behandling
• Forhåndssamtaler
• PBL §4A - bruk av tvang i somatikken