For all støttebehandling, men spesielt ernæring, er det viktigste å forstå hvilken fase pasienten er i. Væske- og ernæringsoptimalisering er svært viktig i store deler av et alvorlig sykdomsforløp som kreftsykdom, mens på slutten av livet kan næring og væskebehandling gi flere bivirkninger enn gunstige effekter. Ernæringsbehov, administrasjonsform og når behandling gir gevinster er svært individuelt avhengig av krefttype, typer behandling, sykdomsfase og pasientens egne preferanser. Det er derfor ganske vanskelig å gi gode generelle råd som kan brukes på den enkelte pasient.

Spesifikke sykdommer kan ha spesifikke årsaker til underernæring og spesialavdeling (ØNH-avdeling ved ØNH kreft osv. samt ernæringssenter på sykehus eller klinisk ernæringsfysiolog i kommunen) har ofte konkrete råd for aktuelle tilstand. Disse bør også kontaktes hvis underernæringen forverres på tross av igangsatte ernæringstiltak.

• Nedsatt næringsinntak: Depresjon, smaksendringer, kvalme, dysfagi, respiratorisk stress, tidlig metthet, eller fatigue.
• Økte tap grunnet malabsorpsjon, infeksjon, diaré, kort tarm etc.
• Økt forbruk/endret metabolisme:
• Inflammasjon.
• Feber.
• Primær kakeksi er en følge av metabolske forstyrrelser utløst av kreftsykdommen, hvor bl.a. appetittreguleringen blir påvirket.
• Tap av muskelmasse pga. immobilisering.

Risikovurdering for underernæring bør gjennomføres med MST.

"Verktøy for å vurdere risiko for underernæring hos voksne" kan lastes ned hos Helsedirektoratet.

I tillegg til MST bør vekt måles regelmessig.

• Mer enn 15 % ufrivillig vekttap siste 3–6 måneder eller mer enn 5 % ufrivillig vekttap siste måned tilsvarer alvorlig underernæring (E43.00) i ICD-10 kodeverket.
• Ufrivillig vekttap > 10 % siste 3–6 måneder eller > 5 % siste 2 måneder tilsvarer moderat underernæring (E44.00) i ICD-10 kodeverket.

Ved identifisert underernæring, risiko for underernæring funnet med MST, eller bekymring for ernæringstilstand og næringsinntak:

Kartlegg

• Næringsinntak. Dette kan initialt gjøres ved å spørre om nåværende inntak sammenlignet med «vanlig» før sykdom, f.eks. i prosent av vanlige porsjonsstørrelser, eller på en skala fra 1–10. Ved behov for mer presist estimat kan kostanamnese eller kostregistering gjennomføres.
• Kostform. Kartlegg eventuelle intoleranser, allergier, behov for konsistenstilpasset mat, og/eller kostrestriksjoner eller -preferanser.

• Kartlegg symptomer som påvirker næringsinntak f.eks. depresjon, smerter, smaksendringer, kvalme, dysfagi, respiratorisk stress, tidlig metthet, endret tarmfunksjon (obstipasjon, diare, status etter kirurgi), fatigue.

• Eventuelt kartlegg
• Fysisk funksjonsnivå og aktivitet (høyt aktivitetsnivå gir høyere energibehov).
• Grad av systemisk inflammasjon (øker energibehov). Kan estimeres med bruk av blodprøver. Spesielt vedvarende CRP > 10 mg/l peker på økt energibehov.
• Tap av muskelmasse. Dette kartlegges oftest ikke nøyaktig i en palliativ fase med billeddiagnostikk, men tap av muskelmasse kan observeres direkte av helsepersonell, spesielt av fysioterapeuter.
• Førstesiden av PG-SGA kan pasienten selv fylle ut og gir mye informasjon til kartlegging av vektutvikling, ernæringsrelaterte symptomer, matinntak og fysisk funksjonsnivå.

Overordnet

• Hvis pasientens funksjon og prognose tillater det; oppfordre til fysisk aktivitet (både aerob og styrketrening) eller henvis til strukturert aktivitet.
• Pasienter med forventet levetid > 2–3 mnd. bør vurderes for enteral/parenteral ernæring i hjemmet hvis oralt er uaktuelt eller som støttebehandling. Men man bør samtidig diskutere når det er naturlig å avslutte ernæring.
• For pasienter med levetid mellom flere uker og 1–2 uker bør intervensjoner være non-invasive (unngå å legge parenteral eller PEG) og rett søkelys på livskvalitet og velvære.
• For døende pasienter bør ernæringsbehandling generelt være avsluttet. For mer informasjon se Den døende pasienten. Matinntak tilpasses pasientens ønsker. For de fleste pasienter er det usannsynlig at ernæring vil bedre noe i denne situasjonen, snarere påføre plager. Ved kommunikasjon med pårørende må man forstå ønsker om fortsatt ekstra ernæring, men forsøke å skape forståelse for:
• «Han spiser ikke derfor dør han» til «han dør, derfor spiser han ikke».
• «Det nytter ikke å tilføre byggesteiner (ernæring) til en byggeplass (kroppen) som ikke bygger lenger».
• «Ekstra ernæring kan gi hen økte plager med surkling, hevelse, behov for urinkateter og overbelaste hjerter, lever og nyrer».

Valg av tiltak

• Baser tiltak på det som er kartlagt av nåværende næringsinntak, kostform og symptomer som påvirker næringsinntak.
• Ernæringstrappen (se figur) viser prioritering av ernæringstiltak. Hvis tiltak langt nede ernæringstrappen er nok til å sikre tilstrekkelig ernæring, skal dette prioriteres. Ved behov brukes tiltak høyere opp i ernæringstrappen.

Ernæringstrappen. Modell for prioritering av ernæringstiltak fra Helsedirektoratet.

Valg av administrasjonsform

• De som trenger ernæringstiltak og som kan spise bør øke peroralt inntak, gjerne med bruk av støtteprodukter som næringsdrikker.
• De som ikke kan innta ernæring peroralt bør fortrinnsvis få næring enteralt (sonde/PEG).
• De som hverken kan innta næring oralt eller enteralt bør vurderes for parenteral ernæring (intravenøst).

Næringsinntak

• Energibehov: 25–30 kcal/kg/dag (som for friske).
• Proteinbehov: 1,5 g/kg/dag, men minst 1 g/kg/dag.
• Vitaminer og mineraler inntas i «vanlige doser», ekstra vitamin/mineral tilførsler har ikke vist seg å ha effekt.
• For pasienter med vekttap og insulinresistens anbefales det å øke fett: karbohydrat ratio.
• Pasienter med risiko for underernæring bør ikke redusere næringsinntak. Noen pasienter har forestillinger om å «sulte» kreftsykdommen med enten redusert kaloriinntak eller redusert sukkerinntak.
• Etter langvarig redusert oralt næringsinntak bør man trappe opp oral, enteral eller intravenøs ernæring langsomt (over dager) grunnet faren for re-ernæringssyndrom.
• Pasienter med avansert kreftsykdom med vekttap og underernæring kan ha nytte av omega-3-preparater.

Medikamentell behandling

• Førstevalg:
  • Vurder lav dose olanzapine 1 gang daglig (2,5-5 mg) p.o. eller s.c. for å øke apetitt og vekt.
• Andrevalg for pasienter som ikke tolererer Olanzapine
  • Vurder steroider (f.eks. deksametason 4 mg x 1 eller prednisolon 40 mg x 1 i 1–3 uker) for å øke appetitt hos anorektiske (dårlig appetitt) pasienter med avansert sykdom, men følg med på bivirkninger (infeksjoner, delirium, hyperglykemi etc.) og trapp forsøksvis ned til minste virksomme dose etter 1 uke.
  • Vurder megestrol acetat (480 mg, 160 mg x 3) for å øke appetitt hos anorektiske (dårlig appetitt) pasienter, men ikke hos pasienter med stor risiko for tidligere tromboembolisk sykdom eller de med vaskulære implantater uten antikoagulasjon.
  • Pasienter med tidlig metthetsfølelse som ikke har det pga. obstipasjon kan ha nytte av medikamenter med prokinetiske effekter, f.eks. metoklopramid minst 10 mg x 3. (studier gjort på 40–80 mg, men da økt risiko for nevrologiske og andre bivirkninger).
• Det er manglende dokumentasjon på at cannabinoider bedrer anoreksi og smaksopplevelser.

For mer detaljert framstilling og spesifikke råd, se Råd om kosthold ved ulike tilstander, Ernæringssenteret UNN , Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring, Helsedirektoratet og ESPEN guidelines.