Antebrachiumfraktur S 52.4

• Skyldes oftest fall på utstrakt arm eller et traume direkte mot armen.
• Forekommer under hele barndommen, med en topp rett før puberteten.

• Hevelse
• Smerte
• Feilstilling
• Distal nevrovaskulær status dokumenteres Undersøk også albue, håndledd og kravebein for assosierte brudd.

Røntgen underarm H/V

• Røntgenbildet må inkludere håndledd og albue. Ved smerter i håndledd/albue må det tas egne bilder av dette.
• CT/MR er sjelden akutelt.
• NB! Vinkelfeilstilling kan undervurderes siden røntgenplanet ikke nødvendigvis fremstiller den verste feilstillingen. Se på armen også!

Konservativ behandling

Barn < 10 år med liten feilstilling

• Akseavvik < 10-15° i begge plan (mindre toleranse for akseavvik jo eldre barnet er)
• Benkontakt mellom knoklene
• Forkortning < 5 mm

Høy gipslaske fra axille til MCP

Diafysære frakturer har ikke samme remodelleringspotensiale som metafysære frakturer (distale 1/3 av underarmen). Feilstillingen kan derfor ikke blir for stor før man risikerer vedvarende feilstilling og innskrenket rotasjon.

Operasjonsindikasjon

• Barn < 10 år med større feilstilling enn det overnevnte skal opereres.
• Barn > 10 år skal oftest opereres primært siden gipsetiden er lang og det er fare for stivhet i albue. I tillegg redislokerer 20-50 % av disse bruddene i gips i løpet av de første tre ukene.

• Høy gipslaske NCX 32
• Lukket reposisjon av antebrachiumfraktur NCJ 06
• Lukket reposisjon av distal antebrachiumfraktur NCJ 06
• TEN-nagle NCJ 56
• Høy gipslaske NCX 32

• Flatt bord
• Rtg C-bue

• Barn < 10 år med større feilstilling enn det overnevnte skal henvises til reponering i narkose. Dersom bruddet anses som stabilt kan man vurdere å la være å fiksere bruddet (se under).
• Barn > 10 år med feilstilling skal som regel opereres, ettersom konservativ behandling medfører lang gipsetid, nedsatt rotasjon og stivhet i albuen hos de eldste. I tillegg redisloserer 20-50 % av disse bruddene i gips i løpet av de første tre ukene.
• Førstevalget er elastisk intramedullær margnagling, alternativt platefiksasjon.

Testing av stabilitet (Myers/Gibbons test)

Etter at bruddet er reponert tester man full supinasjon og pronasjon under gjennomlysning. Dersom bruddet ikke redisloserer kan man vurdere konservativ behandling hos barn under 10 år.

Operasjonsteknikk ved TEN nagling

Husk å prebøye TEN naglene slik at de får trepunkts støtte intramedullært.

Den radiale TEN naglen innføres retrograd. Innstikk sted rett proksimalt for distale fyseskive radialt (lateralt). Sprik med peang, unngå hudnerver og kar. Syl opp 90 grader mot korteks, deretter vinkes sylen oppoever i medulla. Ossilerende bevegelser for å få naglen oppover margkanalen til bruddstedet.

Prebøying av elastisk intramedullær nagle (ESIN)

Den ulnare naglen føres inn antegrad. Ikke legg snittet rett over albuespissen, det er plagsomt, og det dannes ofte en væskende bursa her. Legg snittet 2 cm distalt fra albuespissen og litt radialt for midtlinjen av knokkelen. Syl opp og før naglen inn med ossilerende bevegelser.

Pass på at TEN naglene ikke perforerer fyseskivene i hver ende av knokkelene. Sørg for å klippe naglen av så kort at det ikke blir så plagsomt for pasienten, men ikke så kort at det blir et strev å få de ut igjen. Husk at begge naglene må være like tykke. Dersom den ene naglen er for tykk og ikke kommer forbi isthmus (som regel den ulnare) må BEGGE naglene byttes til en tynnere, ellers skapes det galt spenn i osteosyntesen og underarmen blir skjev.

Figur som viser entry-points og prebøyd kurvatur av TEN naglene. Poenget med å prebøye naglene er å skape et spenn mellom knoklene slik at intersossusmembranen blir spent. Dette bidrar til at bruddet holdes reponert, det forhindrer altså malunion, samt at naglene blir rotasjonsstabile.

TIPS

Hvis den radiale frakturen er distal kan innføringen av TEN naglen føre til at bruddet disloserer. En løsning er å beregne hvor dette skjer og bøye til naglen for å unngå det, eller flytte entry-punktet til dorsalt via Listers tuberkel for å unngå den store radiale styloiden. Da kommer naglen mer direkte opp margkanalen.

Foreldrene og pasient må informeres om høy risiko for refraktur ved nye falltraumer. Pasienten bør unngå kontaktsport de første 3 måneder etter avsluttet behandling.

Konservativ behandling

• Kontroll med røntgen etter 5-7 dager, hyppighet etter dette avhengig av stabilitet hos frakturen.
• 6 uker gipsetid. Det er vist at tre uker med høy gips er tilstrekkelig ved konservativ behandling, deretter kan gipsen kortes ned. Behandlingen avsluttes når røntgen uten gips viser god tilheling (dvs solid callus).

Operativ behandling

Pasienten kan oftest bevege fritt men uten vektbelastning de første 6 ukene. Elastiske nagler skal ikke fjernes før etter 6 mnd. Før fjerning skal tilheling være påvist både klinisk og radiologisk. Flere sykehus har sluttet å fjerne TEN nagler rutinemessig, men bare ved lokale plager. Ahus har fremdeles fjerning av TEN nagler som en rutine, men pasientene bør få vite at det ikke er strengt nødvendig dersom det ikke er noen plager. Plater må ikke nødvendigvis fjernes men er likevel vanlig å gjøre hos barn.

• De fleste får helt normal bevegelighet og funksjon, iblant noe innskrenket rotasjon. Refraktur er en fare ved ny skade, særlig det første året etter skaden.
• Nonunion forekommer sjelden, så å si bare i ulna, gjerne ved åpne frakturer, eller brudd som måtte reponeres åpent.