Engstelse og noe uro kan oppfattes som normalreaksjon på sterke påkjenninger. Alvorlig sykdom er en sterk stressor som kan utløse angst, men det er stor variasjon i pasientenes sårbarhet og opplevelser. Det er anslått at ca. 10–20 % av palliative pasienter opplever plagsom angst, og sees ofte sammen med depresjon. Spesifikk behandling vurderes ut fra varighet, grad av symptomer og ev. effekt av ikke-medikamentell behandling.

Blanding av biologiske (utskillelse av cytokiner, smerte, intensivbehandling, medikamenter, tidligere depresjon etc.), psykologiske (personlighet, tidligere psykisk lidelse, søvnforstyrrelser, annen belastning) og sosiale (liten sosial støtte, dårlig fungering, lavt utdanningsnivå, rusmiddelmisbruk etc.) faktorer.

Screenes ved hjelp av ESAS-r. Det er ingen instrumenter som spesifikt anbefales i palliativ medisin. HADS er et spesifikt instrument for angst og depresjon med 14 spm. som pasienten fyller ut selv, med 1 ukes perspektiv som kan angi grenseverdier eller sannsynlig psykisk lidelse. Se FHI rapport for vurdering av HADS. Planlegges systematisk bruk anbefales brukeravtale.

Pasienter med lengre forventet levetid vil kunne ha god nytte av bedre diagnostikk og behandling av spesialist (psykolog/psykiater). Noen anbefaler at fysiske symptomer behandles først, men dette kan være vanskelig da angstlidelser øker rapportering av fysiske symptomer og angstbehandling kan ha god effekt ved dyspné. Tverrfaglig ivaretakelse og god kommunikasjon vil også redusere angst og uro for mange. Mindfulness-teknikker kan bidra til bedre mestring av angst og uro.

Valg av medikament beror mest på den sannsynlige behandlingslengden dvs. prognosen til pasienten. Benzodiazepiner er ofte brukt ved prognose mellom dager og uker, men vurder alternativer (antidepressive legemidler) hvis det planlegges bruk > 4 uker pga. risiko for avhengighet og tilvenning.

Bivirkninger ved bruk av benzodiazepiner er; kognitiv påvirkning, somnolens, tretthet, ataksi og fall. Effekt må vurderes opp mot bivirkninger. Vær også oppmerksom ved samtidig oppstart av opioider fordi de begge gir respirasjonshemming.

Generell medikamentanbefaling

A) Kort forventet behandlingsperiode

• Lettere angst: f.eks oksazepam (benzodiazepin) 10–15 mg x 3–4, ev. større dose før søvn (1–2 t før).
• Panikkangst: Akutt gis benzodiazepiner: diazepam 5–10 mg langsomt i.v. eller midazolam 2–10 mg s.c. Alprazolam 0,5–1 mg, økende til maks 5 mg vesp ved repeterte anfall.
• Stor uro/terminal uro: Midazolam 2–10 mg s.c.
  
  

B) Lengre forventet behandlingsperiode

1. SSRI: (antidepressivum)
   • Citalopram 10 mg p.o. morgen, øk til 20 mg etter 1 uke
   • Sertralin 25 mg p.o. morgen, øk til 50 mg etter 1 uke
2. Andre alternativer hvis det ikke er noen respons (etter 2-4 uker eller liten respons etter 6-8 uker) eller hvis det tilstrebes spesifikke virkninger/bivirkningervurder doseopptrapping eller bytt medikament til:
   • Venlafaksin (antidepressiv, SNRI) startdose 37,5-75 mg (laveste dose hos eldre og skrøpelige) x 1. Kan trappes opp med 75 mg hver 2. uke til maksimalt 225 mg. Aktuelt ved generalisert angstlidelse, men dårligere tolerert enn SSRI. Kan ha effekt ved nevropatisk smerte og hetetokter.
   • Duloksetin: (antidepressiv, SNRI) startdose 30 mg p.o. x 1, øk til 60 mg etter 1-2 uker. Dårligere tolerert enn venlafaksin, men ofte virksomt ved nevropatisk smerte.
   • Mirtazapin: startdose 15 mg vesp, øk med 15 mg hver 2. uke opp til 45 mg hvis nødvendig. Mirtazapin er foreslått som et medikament ved samtidige symptomer som depresjon, angst, søvnforstyrrelser, nevropatisk smerte, og anoreksi. Vekttap med tretthet og svimmelhet er vanligste bivirkninger.

Man bør være oppmerksomme på at antidepressive legemidler (SSRI og SNRI) har økt risiko for serotonergt syndrom ved kombinasjon med andre legemidler som øker serotonin (opioider, særlig tramadol og metadon). For mer informasjon om legemiddelinteraksjoner og lenker for søk etter interaksjoner se emnet Legemiddelinteraksjoner.