Dyp venetrombose og lungeemboli i svangerskap

Gravide med mistanke om LE eller DVT utredes ved Medisinsk avdeling, og behandling startes der. Den gravide henvises til KK ved utskrivelse, og KK følger opp i svangerskapet, under fødsel og postpartum til utskrivelse. Deretter oppfølging hos fastlege, evt. i samråd med medisinsk avdeling.

Gravide kvinner har 4-6x økt risiko for venøs tromboembolisme (VTE). Forekomst av VTE i Norge er 1:1000 svangerskap ¹. Forekomst av VTE synes å være likt fordelt i alle tre trimester, men er hyppigst første 6 uker postpartum ¹.

80-90 % av DVT i svangerskapet er venstresidig. Ca. 70 % av DVT i svangerskapet er proksimale ¹.

Klinikk

DVT og LE i svangerskap gir ofte uspesifikke og atypiske symptomer. Ulike scoresystem som Wells og Geneva er ikke validert for DVT og LE i svangerskapet. Klinisk mistanke om DVT/LE må verifiseres med objektive metoder. Smerter i bekkenet er ikke uvanlig i svangerskap, og gravide har ofte ødem og ømhet i underekstremitetene. Dyspné, takypné, og takykardi er også vanlige symptomer som forekommer normalt i svangerskapet. Det er lett å feiltolke og overse. Vær særlig observant ved akutte endringer av symptomer.

Diagnostisk algoritme for DVT og LE i svangerskap og postpartum er vist på neste side. Ultralyd doppler av underekstremitetene har relativ dårlig sensitivitet for bekkenvenetrombose. Venografi har god sensitivitet i bekkenvener, men bruken begrenses av strålefeltet. Ved mistanke om bekkenvenetrombose kan MRI eller CT bekken være aktuelt.

Både CT LE og perfusjonsscintigrafi gir lave og omtrent like stråledoser til fosteret (0,1-0,6 mSv). Man antar at dette ikke er skadelig for fosteret.

D-dimer kan brukes som supplement ved diagnostikk. Normal D-dimer har høy negativ prediktiv verdi (dvs ikke trombose), særlig når den kliniske mistanken er liten ⁴. I svangerskapet kan D-dimer være forhøyet allerede fra 1. trimester.

Arteriell blodgass analyse kan brukes. Den kan vise hyperventilering. En lett grad av dette er normalt i svangerskap, men kan også være tegn på LE.

Se referanser 2, 3

LMVH

Den anbefalte behandlingen er vektjustert terapeutisk dose subkutant LMVH. Fragmin 100-120IE /kg x2, eller Klexane 1mg/kg x2.

Den gravide bør få full terapeutisk dose gjennom hele svangerskapet og minimum 6 uker postpartum. Total behandlingstid på 3-6 måneder hvis VTE tett opp mot termin eller postpartum. Henvises deretter til hematolog for vurdering av behov for videre behandling.

UFH

Intravenøst ufraksjonert heparin kan være aktuelt hos noen få kvinner. Diskuteres individuelt med hematolog og obstetriker.

Trombolyse

Ikke anbefalt i graviditet, men kan være aktuelt på vital indikasjon (f.eks. ved alvorlig LE og ved ventiltrombose hos pasient med mekanisk hjerteklaff). I tillegg vil kateterbasert trombolyse være alternativ behandling ved postpartum DVT (minimum 1-2 uker etter forløsning).

Warfarin

Postpartum kan Fragmin/Klexane injeksjon byttes til Marevan tbl i samråd med pasienten. Hos de gravide med høy risiko av postpartum blødning, bør en vente 5-7 dager etter fødsel før bytte til Warfarin.

Warfarin kan gis ved amming.

DOAK/NOAK

Ikke anbefalt i svangerskapet eller ved amming.

Livstruende LE i svangerskap eller postpartum bør håndteres tverrfaglig med hematolog, kardiolog og obstetriker.

Se referanser 5, 6, 7

Generelt IKKE indisert ved vanlig akutt behandling.

Monitorering er aktuelt kun hos selekterte pasienter (f.eks. svært over- eller undervektige, kvinner med nyresvikt, antitrombinmangel, mekanisk hjerteventil eller andre alvorlige indremedisinske sykdommer). AntiXa er også aktuell ved behandlingssvikt eller ved blødning under behandling.

Prøven tas 3–4 timer etter injeksjon av LMVH dag 1 og 3, etter 1 og 2 uker og deretter hver 4 uke. Anbefalt referanseområde ved dosering x 2: Anti Xa 0,5–1,0 U/mL.

Som ved ikke-gravide.

• Bekkenløsningssmerter (DVT)
• Svangerskapsrelaterte ødemer (DVT)
• Svangerskapsutløst dyspné/takypné (LE)
• Pneumoni (LE)
• Muskulære thoraxsmerter (LE)
• Costafraktur (LE)
• Mer sjeldent:
  • Migrene (arteriell trombose)
  • Hjerteinfarkt
  • Aortadisseksjon
  • Fostervannsemboli

– mistenkt DVT eller LE i svangerskap og postpartum