Hensikt og omfang

 

Skal være et arbeidsredskap og veileder for sykehuspersonell som behandler pasienter med Impella på UNN, Tromsø

 

 

 

Impella er en coaxialpumpe som legges intravasalt med innløp i venstre ventrikkel og utløpet i aorta ascendens. Impella CP er i stand til å levere flow opptil 4 liter/minutt.

 

En prinsippvideo finnes her

 

Ansvar

 

Invasive kardiologer, kardlabsykepleiere, thoraxkirurger, thoraxanestesieger, perfusjonister, HLA-vakter, intensivsykepleiere og intensivleger.

 

 

Fremgangsmåte

• Pasientene bør diskuteres av hjerteteamet med tanke på indikasjoner, kontraindikasjoner, alternative tilnærminger og strategi for opptrapping av terapi dersom Impella mislykkes.

 

Indikasjoner:

• Høyrisiko PCI
• Kardiogent sjokk.
• Alvorlig hjertesvikt.
• ECMO-weaning

 

Relative kontraindikasjoner:

• Høygradig stenoserelatert perifer karsykdom
• Mekanisk aortaventil.
• Høygradig artastenose.
• Ventrikkelseptumdefekt.
• Papillemuskelruptur.

 

Forberedelser før Impella innleggelse :

• Vanlige innkomstprøver, INR, pretransfusjonsprøver.
• Pasienten skal ha tilstrekkelig venøs tilgang, minst to fungerende grove venefloner.
• Arteriekanyle, evnt. beholde innføringshylsen i lysken for kortvarig bruk.
• Foleykateter innlagt.
• ACT maskin klargjøres, elektronisk kvalitetskontroll (EQC) utføres.
• NaCl 0,9% 500 m med overtrykksmansjett (300 mmHg) klargjøres.
• Decubitusmadrass med sklilaken og ekstra stort laken under pasienten.
• Elektrisk seng.
• Ved ø‐hjelpssituasjoner er det opp til vaktteamet å gjøre det som anses nødvendig.

 

Impella innleggelse:

 

Perfusjonist har følgende arbeidsoppgaver

• Kontrollere at thoraxanestesiolog (98179) er varslet om pasienten
• Oppstart av konsoll etter egen prosedyre
• Pakke opp og gi sterile komponenter til steril invasivkardiologisk sykepleier
• Ta imot komponenter fra sterilt felt
• Montere purgekasett og utføre kommandoene på konsollen i samarbeid med steril intervensjonskardiologisk sykepleier
• Respondere på alarmer på konsollen og melde disse videre til resten av teamet

 

Invasiv kardiolog har følgende ansvarsoppgaver:

• Se til at pasienten blir vurdert av hjerteteamet med hensyn på indikasjoner, kontraindikasjoner og alternative strategier.
• Skrive operasjonsmeldig i DIPS.
• Varsling av perfusjonist (98186) og thoraxanestesiolog (98179) så tidlig som mulig når behovet for Impella oppstår
• Kontakt med produktspesialist fra leverandøren dersom det er behov for dette
• Karaksess. Innleggelse av 14Fr-introducer over mellomlang stiv wire fra aksesspakken. Gi beskjed om at det skal gis heparin, 70-100 IE/kg (pasient 75 g = 7500 IE) så fort denne er på plass. Vent med å dra ut obturatoren i introduceren til ACT har passert 250.
• Implantere Impella.
• Replassere Impella ved behov.

 

HLA-vakt i samråd med intesivkardiologisk bakvakt (98108) har følgende oppgaver:

• Følge pasienten fra angio og opp til avdelingen og tilse at ordinasjoner av medisiner er gjort med tanke på pasientens hemodynamiske situasjon.
• Følge opp videre hjertesviktbehandling
• Orienterende ekkokardiografi skal tas før pasienten forlater angiolab, og evnt. ved ankomst intensivavdelingen.

Thoraxanestesiolog har følgende ansvarsoppgaver:

• Kontrollere at perfusjonist (98186) er varslet om pasienten.
• Varsle Thoraxkirurg (98113) om prosedyren og evnt behov for ECMO-beredskap.
• Varsle intensivavdelingen (69360) om pasienter dersom det er mulighet for at pasienten trenger Impella også etter gjennomført prosedyre
• Varsle primærvakt anestesi (98180) om prosedyre og behov for anestesisykepleier
• Etablere nødvendig monitorering.
• Overvåke pasient og styre hemodynamikken under prosedyren
• Overflytting og rapport til intensivavdelingen ved behov
• Sette opp mål for ACT‐ og APTT verdier (ACT skal være 160‐180, APTT 60-80 iht prosedyre). ACT og APTT vil være høy de første timene etter innleggelse, viktig å observere nedadgående trend.
• Delta i behandlingsteamet med problemløsning rundt Impella i det videre forløpet
• Bidra i diskusjoner rundt oppgradering til ECMO eller seponering av Impella.

 

Invasivkardiologiske sykepleiere har følgende ansvarsoppgaver:

• Bestille inn og ha på lager nødvendig utstyr som tas i bruk med tanke på Impella på lab.
• Hjelpe til med klargjøring og oppstart av Impella på lab.
• Utføre de sterile tilkoblingene og klargjøringen av kateteret i feltet.

 

Oppkobling og oppstart av Impella (Perfusjonist)

• Slå på strømbryteren på Impella (høyre side, trykk ti indikatorlampe på fremsiden lyser grønt)
• Koble til Glukose 5%, 500 m tilsatt ordinert Heparindose (25000 IE/500 m) med "spiken" til kassetten.
• Sett kassetten på pass i Impella konsollen.
• Når kassetten er på plass starter priming automatisk. Følg instruksjonene på skjermen
• Programmere inn purge fluid data:
  • Purge fluid (500 m)
  • Glukose konsentrasjon (5%)
  • Heparinkonsentrasjon (50 IE/m)

 

• Starte Impella etter beskjed
• Evt. bytt P‐nivå fra automatisk til operativt nivå
• Evt. koble fra Glukose til NaCl, skru over til standard configurasjon.

 

 

Ved ankomst intensivavdelingen:

Sykepleiere ved intensivavdelingen har følgende ansvarsoppgaver:

• Kontrollere at trykket på NaCl posen er 300 mmHg.
• Observere innstikksted.
• Kontroller og bekreft at Tuohy‐Borst låsmekanisme på Impellakateteret er lukket for å unngå displassering.

 

 

 

 

Skifte til standard konfigurasjon (Perfusjonist)

 

• Hvis skifte til "standard configuration" ikke er utført, gjør følgende: Skift til ønsket P‐nivå ut
  ifra skjema hvis hastighet står i auto:

 

 

• Les av impellaflow på skjermen, og sjekk utfra skjema over, for riktig P -nivå (f.eks.: 2,5 l/min = P5).

 

• NaCl 0,9% klargjøres med alminnelig infusjonssett og trykkpose på 300‐350 mmHg. Skyll infusjonsslangen.
• Trykk Purge System for å vege "Transfer to Standard configuration" i menyen.
• Frakoble den røde luer‐koblingen på Y‐stykket på purgesettet. Avklem og sett propp på den røde luer.
• Skap et langsomt drypp fra NaCl ‐ pose og drypp ned i inngangen på den røde lumen fra kateteret for å fjerne ev.t luftbober. Koble infusjonsslangen til den røde lumen, for deretter åpne rulleklemmen helt på infusjonsslangen.
• Trykk OK for å bekrefte skiftet. Du ser ikke lengre y-oppsetningsikonet i bunnen av skjermen.

• Fest Impellakateteret til innersiden av pasientens ben.
• Sjekk at kateteret er godt fiksert, og at «låsing» av infusjonsporten til Glukose/Heparin infusjonen er skrudd riktig på.

 

Kontinuerlige observasjoner og tiltak etter innleggelse:

 

Impella observasjoner og tiltak (Perfusjonist):

• Utføre daglig tilsyn med utstyret.
• Ha ansvar for Impella‐kontrollenheten under transport av pasienten mellom avdelinger på sykehuset.
• Hente ut nødvendig informasjon fra konsollen og i samarbeid med HLA-vakt og thoraxanestesiolog løse evnt. problemer som oppstår.
• Bytte purgekassetten ved særlige behov (skal ikke byttes hvis det ikke tilkommer problemer).

 

Impella observasjoner og tiltak (Intensivsykepleiere):

• Følge med på at det er normale parametere på kontrollerskjermen
  • Den røde linjen representerer et pulsasativt aortatrykksignal med verdier i nærheten av pasientens invasive blodtrykk. Det skal ikke brukes til monitorering av pasienten.
  • Den grønne linjen skal være pulsativ med samme frekvens som den røde linjen, og representerer strømbruk for å holde jevn propellhastighet
  • Purgetrykket justeres automatisk til mellom 400 og 600 mmHg
  • Stikkontakt og batteriikon skal være grønne
  • Flowtallet skal svare til innstilt p-nivå og badeballen skal snurre.
  • 
    Indikatoren for purgeflow skal være i bevegelse.

 

 

• Alle alarmer skal meldes til HLA-vakt som står i fortløpende kontakt med intesivkardiologisk bakvakt.
• Bytte Glukoseløsning og NaCl‐løsning x1 pr dag.
• Bytte ut infusjonssettet ti NaCl‐løsningen hver 3 dag.
• Kontrollere og sikre at trykket på NaCl posen er 300 mmHg.
• Følge opp graden av heparinisering med ACT‐ og APTT-prøver og sikre et riktig ACT og/eller APTT‐nivå ordinert av lege.
• Sette utstyret tilbake på cardlab etter bruk.

 

Sirkulasjon:

• Perifer sirkulasjon. Sjekk av perifer puls på fotrygg (bruk evn.t doppler), hudtemperatur, hudfarge, evnt. iskemismerter.
• Sammenligne begge underextremiteter.
• Utføres 1 gang pr time.
• Ved iskemimistanke skal lege kontaktes.

 

Heparinisering:

• ACT og APTT hver 4 time. Hyppigere ved ACT verdi over 180. Ved høy ACT og APTT-verdi kan glukosekonsentrasjonen økes til 10% eller 20%. Dette gjør at hastigheten av infusjonsvæsken reduseres og dermed også Heparinmengden.
• Hvis dette ikke hjelper kan Heparindosen haveres ti 25 IE/m ved høy ACT eller APTT
• Ved behov for Heparindose over 50 IE/m må man gi ekstra Heparin ved siden av.

 

Øvrige observasjoner og tiltak

• Syre/base etter behov.

• Blødning, hematom, infeksjonstegn.
• Bandasjeskift etter behov. Daglig vurdering, minst hver 3 dag.

 

Leie:

• Unngå at Impellapumpen kommer ut av posisjon:
  • Sengens hodeende maks elevert 30 grader.
  • Unngå ytterligere fleksjon av hofteledd og bøy av kne og hofte i affisert underekstremitet.
  • Sideleie: kan legges i moderat sideleie "maks 30 grader", strak underextremitet på siden der pumpen er anlagt.
  • Pasienten snues som en "tømmerstokk".

Problemløsning ved alarm for Impellakateter ute av posisjon

 

Ventrikulær trykkurve + flat motor current

 

 

 

Aorta trykkurve + flat motor current

 

• Tilkall lege for å kontrollere Impella-kateterets plassering via ekko eller gjennomlysning
• Impella-kateterets innsug skal være 3,5 cm under aortaklaffen (TEE, TTE)

 

 

Problemløsning ved «suction»-alarm

• Skjer nå kateterets innløpsdel suger seg fast
  • Feil plassering av kateteret
  • Manglende volum i venstre ventrikkel
    • Hypovolemi
    • Høyre ventrikkelsvikt
• Med pumpen i «Auto» vil P-nivå reduseres automatisk dersom suction registreres
• Med pumpen i standardkonfigurasjon vises alarmen «suction»
  • Redusere P-nivå til et nivå der suction unngås
  • Kontroller kateterposisjon med ekkocardiografi
  • Vurder tilføring av væske dersom kateteret er rett plassert med innløpsåpning 3,5 cm under aortaklaffen
  • Vurder høyreventrikkelfunksjon, og tiltak for å evnt bedre denne
  • Vurder vasokonstriksjon dersom pasienten er vasoplegisk med ventrikulært kollaps endesystolisk

 

Problemløsning dersom impellaen stopper opp

• Dersom det indikeres konsollfeil: skift til backupkonsoll. Denne står på lager på kardiologisk invasiv lab.
• Hvis instruksjonen på skjermen ber om restart:
  • Forsøk restart på P8 eller auto-nivå
  • Dersom mislykket restart: Forsøk på nytt etter 60 sekunder
  • Replasser Impella etter 3. mislykkede forsøk på restart
• Hvis instruksjonen på skjermen ber om bytte av hvit kabel mellom konsoll og kateter
  • Følg instruksjonen for kabelbytte
  • Dersom kabelbytte ikke hjelper: Bytt til backupkonsoll
  • Dersom man ikke lykkes med oppstart etter bytte til ny konsoll må Impellakateteret fjernes på vanlig måte.

Skifte til backup impellakonsoll

• Forberedelser:
  • Sjekk at den nye konsollen er satt til strøm og klar til bruk (startet opp).
  • Trykk PURGE SYSTEM på den originale konsollen, velg ”Change Purge Fluid”, og utfør prosedyren INNTIL du blir bedt om å gi bolus. (Du skal IKKE gi bolus til Purgekassetten).
  • Koble fra den gule tilkobling på purge kassettens infusionsslange og koble ifra purge kassettens trykksensor for å frigjøre trykket

 

• Skift:
  • Skift Purge Cassetten og Glukose- og Heparininfusjonen fra den originale konsollen, og over til den nye konsollen.
  • Monter den gule tilkoblingen fra purge cassettens infusjonsslange til Impella-kateterets gule tilkobling.

 

• • Flytt den hvite kabelen fra den originale konsoll og sett den inn i den nye konsollen. Det tar ca. 10 sekunder før det skjer noe på skjermen.
  • Bekreft:
  • Når Impellakateteret er tilkoblet det nye konsollen blir du bedt om å bekrefte gjenstart av impellakateteret ved den tidligere valgte flow rate eller P-level.
  • Trykk OK innen 10 sekunder for å bekrefte gjenstart av Impellakateteret.

 

• Kontroll av patienten etter skift til Back-up konsol:
  • Bekreft plassering av Impellakateteret via EKKO
  • Sjekk Tuohy-Borst låsemekanismen på Impellakateteret for å forebygge feilplassering.

• • Sjekke infusjon med NaCl, overtrykksmansjett med 300-350 mmHg til kateterets røde sidearm og gjennomfør ”transfer to Standard Configuration” under menyen PURGE SYSTEM hvis dette ikke er utført.

 

 

Avvenning, seponering av Impella (Thoraxanestesiolog, intesivcardiologisk vakt, HLA-vakt, thoraxkirurg):

• Gjøres ved å redusere P‐nivå to og to steg av gangen.
• Observere pasientens hemodynamiske status underveis.
• Ikke stopp pumpen før den er i aorta descendens, og skal tas ut.
• ACT under 160, APTT under 60.
• Seponering gjøres som hovedregel på intensiv
• Vurder behov for smertestillende etter ordinasjon av lege

 

Rask avvenning:

• Senk P‐nivå med to og to steg over flere minutter.
• Når P‐nivå er P2; La pasient ligge med denne innstilingen i minimum 10 minutter.
• Dersom pasienten fortsatt er hemodynamisk stabil, kan kateteret fjernes.

 

Langsom avvenning:

• Reduser P‐nivå med to og to steg over tid (timer).
• Reduksjonshastigheten bestemmes av hjertefunksjonen.
• Når P‐nivå er redusert til P2 – La pasienten ligge på denne innstilingen ti han/ hun er hemodynamisk stabil.

 

Lukking av innstikksted:

• Manuell kompresjon i 30 min deretter femostopp eller
• Femostopp primært etter prosedyre
• Pre suturer (Invasiv radiolog kan hjelpe til med dette på cardlab) er et alternativ hvis en forventer fjerning etter noen timer.
• Kirurgisk lukking bør vurderes hvis hemostase med kompresjon kan bli vanskelig.

 

Hjertestans:

• Vanlige retningslinjer for AHLR følges.
• P‐nivå reduseres ti nivå 2 (flow /min reduseres ti 1,5 liter) for å unngå suction. Etter ekkocardiografisk vurdering av at venstre ventrikkels volumer bevart under AHLR kan høyere P-nivå velges

 

Transport:

• Impella modulen kan transporteres med batteri, holdbart 1 time på maks hastighet P nivå 9). Det tar 5 timer å lade batteriet opp igjen.

 

Referanser:

• Produktmanual fra leverandør
• Gode instrukjonsvideoer ligger i appen Impella for Android eller iPhone