Patologiske frakturer ved metastaser

I motsetning til primære former for beinkreft er skjelettmetastaser hyppige. Skjelettmetastaser er ofte det dominerende kliniske smerteproblem for kreftpasientene.

Ca 80 % av skjelettmetastaser stammer fra ca.mamma, ca.prostata, ca.pulm.

Som ved alle frakturer: smerter, ømhet og hevelse på bruddstedet.

-ved metastaser (kjent kreft med spredning i anamnesen):

Vanlig skjelettrøntgen er som oftest tilstrekkelig. Obs: det er viktig å ta rtg av hele aktuelle knokkel for å kartlegge eventuelle flere metastaser.

Patologiske frakturer er som oftest klart synlige, osteolytiske metastaser er kun synlig hvis det er mer en 50 % tap av beinsubstans. Kortikaliserosjoner er sjeldnere men allerede synlig ved mindre substanstap.

-ved ukjent primærtumor eller mistanke om primær skjelett-tumor, kan en mer omfattende pre-operativ utredning være nødvendig. (Kontakt sarkomsenteret 55972822)

Målet ved behandling av patologisk fraktur er å gjøre pasienten raskt smertefri og å gjenvinne funksjonen. Behandlingen bør påbegynnes som ø-hjelp, - som ved vanlig frakturbehandling.

Rekonstruksjonen bør tillate full belastning postoperativt. Pasienten har ikke «tid» til langvarig rehabilitering, og frakturene tilheler mye dårligere enn vanlige frakturer slik at all konservativ behandling blir usikker. Proteseløsning velges oftere enn i vanlige fraktursituasjoner.

«ALDRI» indikasjon for ortose eller gips (større risiko for pseudoartrose, ikke nok smertelindring, vanskelig å gi strålebehandling med ortose).

Indikasjon for operativ behandling:

Humerus: alltid

Femur: alltid

Bekken: acetabulum ?

Med det kirurgiske inngrep vil man oppnå i prioritert rekkefølge:

1) Stabilitet som tillater full belastning og frakturen/rekonstruksjonen må ikke raskt bli ustabil selv om destruksjonen fortsetter.

- PROTESER: best ved omfattende leddnære destruksjoner, rask gjenoppretting av funksjon. Proteser brukes mer liberalt enn ved vanlig frakturbehandling

- MARGNAGLE: ved diafysær lokalisasjon, gir stabilitet i hele knokkelen

- Evtl: PLATE: stabiliserer bare et begrenset område, bør kompletteres med nøye utskraping av tumoren og bensementering

2) Lokal kontroll av skjelett-tumoren.

Det er sjelden indikasjon for radikal eksisjon. Ofte oppnås tilstrekkelig kontroll med margnagling og strålebehandling (hindrer ytterlige destruksjon)

Ved stråleresistente tumores (som f.eks. ca.renis) vil kontroll av skjelettdestruksjonen oppnås best med utskrapning av tumorvevet og sementering om tumor er liten. Oftest er reseksjon og protese aktuelt.

For pasienter med lang forventet levetid, f.eks. solitære metastaser av nyre- og brystcancer hos yngre, overveies radikal kurativ excisjon for å minske risikoen for lokalt residiv

De fleste skjelettmetastaseoperasjoner gir ikke spesielt stor blødning om pasientens koagulasjonsstatus er normal.

Unntak: metastaser fra nyre, thyreoidea og myelomdestruksjon. Disse er som regel kraftig vaskulære og kan ved operasjon gi livstruende blødninger.

Forhåndsregler:

• Blod til transfusjon skal være tilgjengelig
• Bruk blodtomhet dersom mulig
• Bestill eventuell preoperativ coiling/embolisering av intervensjonsradiolog

Ved operasjon gjør man blødelsdisseksjonen før man åpner destruksjonen. For å kunne skrape ut tumorvevet fullstendig bør beinvinduet om mulig være like bredt som destruksjonen. Når pseudokapselen til tumoren åpnes kan det tilkomme en kraftig, diffus blødning. Forsøk med diatermi eller ligatur for å stoppe blødningen er lite aktuelt og bidrar bare til mer omfattende blodtap. Blødningen kontrolleres i stedet gjennom rask uttømming av tumorcaviteten med skarpe skjeer fulgt av kompresjon med operasjonskompresser. Deretter kan benet stabiliseres med osteosyntesemateriell og defekten fylles med bensement. Oftest kan osteosyntesemateriellet tilpasses og skruehull bores før caviteten sementeres. Osteosyntesemateriellet settes så på plass før sementen polymeriserer.

Embolisering	Curretage, sementering, plate

Ta alltid tumorvevsprøve peroperativ (dersom tilgjengelig). Spesielt dersom den patologiske frakturen er første tegn til spredning til skjelettet bør diagnosen bekreftes. I tillegg kan PAD gi informasjon om frakturen kan ha oppstått som følge av osteopati forårsaket av strålebehandling, kortisonbehandling, feilernæring, infeksjon osv.

I utgangspunktet som ved vanlig frakturbehandling i gjeldende knokkel. Tidlig mobilisering prioriteres. I tillegg postoperativ strålebehandling ved strålefølsomme tumores (lymfom, myelom, seminom)

Pasientene kan ved behov kontrolleres på vanlig OT poliklinikk med rtg ,men hovedkontrollbehovet dekkes av den avdeling som har ansvaret for pasientens kreftsykdom.

Forventet resultat av patologisk fraktur-behandling: Smertefrihet og stabilitet gjennom pasientens gjenværende levetid.

Å gjenvinne funksjon har lavere prioritet enn å oppnå smertefrihet.

En patologisk fraktur forverrer prognosen for pasienten betydelig (median levetid for pasienter med patologisk fraktur er etter stabilisering kun 5 mnd)

Kirurgisk stabilisering eller rekonstruksjon må velges med tanke på å minimalisere risikoen for refraktur og residiv for pasienter med god prognose og må være så enkelt som mulig for pasienter med dårlig prognose.

Refraktur og residiv:

Refraktur eller løsning av implantatet kan skyldes progresjon/tumorvekst med økt destruksjon.