Trykksår

Pasienter får trykksår pga nevrologisk sykdom (Polynevropati, MS, Tverrsnittsskade, etc.), eller de er så syke og immobilisert at de får sitte- eller liggesår. Det begynner som rødhet, blemmer og/eller nekroser over trykkpunkter. Ved manifeste trykksår inn mot bein vil det foreligge en overfladisk eller dypere osteomyelitt, siden sårene er kronisk kontaminert med bakterier. Så lenge såret er åpent er osteomyelitten selvbegrensende. Pasienten er imidlertid utsatt for akutte interkurrente infeksjoner med evt sepsis med utgangspunkt i det devitaliserte bløtvevet og såret.

Ansvarsdeling:

• Primærvurdering av trykksår på bekken og ekstremiteter (Plastikkirurgisk avd) eller avdeling der såret har oppstått (Moderavdeling)
• Nevropatiske trykksår på fot hos pasienter med diabetes (Ortopedisk infeksjon, se eget kapittel)
• Sårrevisjon av trykksår oppstått utenfor sykehus eller på ikke-kirurgisk avdeling ((Plastikkirurgisk avd)
• Rekonstruerte eller tilhelede trykksår med behov for osteomyelittutredning og -behandling (Ortopedisk infeksjon)
• Ekstremiteter med arteriell insuffisiens amputeres av Karkirurgisk avdeling
• Ikke septiske pasienter med akutt interkurrent infeksjon i trykksåret uten behov for kirurgisk behandling (Vanligvis poliklinisk og antibiotika i primærhelsetjeneste), men ved behov for kortvarig intravenøs behandling (Moderavdeling – hvis trykksåret har oppstått der eller hvis grunnlidelse krever innleggelse, ellers Infeksjonsmedisinsk avd).
• Septiske pasienter med trykksår (Infeksjonsmedisinsk avd)

Blodprøver: Leukocytter, CRP.

Bakterieprøver: Adekvate bakterieprøver er avgjørende viktig for målrettet behandling av bløtvevsinfeksjonen. Beinbiopsi gjennom intakt hud gjøres der det er mulig. Beinbiopsi i bunnen av såret har ikke mer verdi enn sårsekretprøve, og skal ikke utføres. Ta en ren, dyp, penselprøve av sårsekret. Ta blodkulturer ved mistanke om bakteriemi og sepsis. Tilstreb et antibiotikafritt intervall på minst to uker før prøvetaking. Vanligvis G+, G- og anaerob blandingsflora.

Radiologi: Røntgen vil vise osteolyse eller periostal reaksjon noen uker etter infeksjon i bein og ved implantater. MR har liten verdi da det alltid vil være omfattende reaktive forandringer i, under og rundt trykksår.

Behandlingsmål: Ta stilling til behandlingsmuligheter og behandlingsmål. Skal en lindre, kupere og

supprimere, eller er det forutsetninger for å sanere og rekonstruere?

Compliance: Vurder pasientens morbiditet, livssituasjon, og pasientens og støtteapparatets evne og vilje til å avlaste før igangsetting av behandling.

Totalavlastning! Ved sittesår, flatt sengeleie (side, buk, rygg), ved liggesår bukleie, ved ekstremitetssår avlastende ortoser eller gips. All annen behandling vil være nytteløs om dette ikke gjennomføres. Dersom det vurderes å være tilhelingspotensiale og pasienten er innstilt på å gjennomføre avlastning, gjøres radikal sårrevisjon og kirurgisk rekonstruksjon. Dette skal vurderes, koordineres og gjennomføres av Plastikkirurgisk avdeling. Likeledes ved behov for revisjon av nekrotiske sår.

Ved septisk pasient er ansvaret for akuttbehandlingen Infeksjonsmedisinsk seksjon sitt. Interkurrente bløtvevsinfeksjoner behandles i primærhelsetjenesten eller poliklinisk og justeres etter prøver fra sårsekret. Osteomyelitt kan kun behandles ved intakt, vitalt bløtvev rundt beinet. Ortopedisk infeksjonsseksjon har ansvaret for å ta beinbiopsier ved rekonstruksjon, og behandling av kronisk osteomyelitt etter rekonstruksjon eller tilhelet trykksår.

Antibiotikabehandling:

Ved osteomyelitt

- Empirisk behandling:

Kloksacillin iv 2 g x 4 + gentamicin* iv 5 mg/kg x 1 + evt. metronidazol iv (po) 1,5 g g x1 første døgn, deretter 1 g x 1 (500 mg x 3). Andrevalg: Piperacillin/tazobactam iv 4 g x 3.

- Målrettet etter adekvate prøver Først 1 uke IV, deretter 5-10 uker PO.

Ved interkurrent sår- og bløtvevsinfeksjon

- Empirisk behandling: Kloksacillin 2g x 4 IV. Tillegg av gentamicin ved sepsis.

- Målrettet etter svar fra sårbaktus i 3 uker PO.

Forbinding som bevarer passe fuktighet (Vanlig plaster, skumbandasje eller hyperabsorberende bandasje), bevarer sårkant (sink, Cavilon), evt. beskytter mot bakterieovervekst (sølv).

Følges opp på respektive avdelinger. Osteomyelittbehandling følges på ortopedisk poliklinikk til sanert eller besluttet supprimert infeksjon. Avlastning må også til for å forebygge nye trykksår.