Revmatoid artritt

Nasjonal prosedyre for diagnostikk, behandling og oppfølging av revmatoid artritt i Norge er laget på oppdrag fra Norsk revmatologisk forening. Diakonhjemmet Sykehus ble bedt om å ta ansvar for utforming av prosedyren, og veilederen er utarbeidet av overlege Ph.D. Anna-Birgitte Aga og overlege/professor Ph.D. Espen A. Haavardsholm. I tillegg har en arbeidsgruppe bestående av medlemmer fra tre av fire helseregioner kommet med innspill til prosedyren (Helse Nord: Gunnstein Bakland, Helse Vest: Anja M Hjelle, Helse Sør-Øst: AB Aga og EA. Haavardsholm). Avsnittet om ikke-farmakologisk behandling er utarbeidet i nært samarbeid med fysioterapeut Ph.D. Rikke Helene Moe fra Nasjonal kompetansetjeneste for revmatologisk rehabilitering, Diakonhjemmet Sykehus. I tillegg har flere kolleger kommet med faglige innspill på spesifikke områder; professor dr. med. Tore K. Kvien vedrørende DMARD behandlingsanbefalinger og mål på sykdomsaktivitet, avdelingsoverlege ved Drammen sykehus Åse Lexberg om komorbiditet ved RA, overlege dr.med. Gunhild Lien Diakonhjemmet Sykehus og overlege Tove Borgen ved Drammen sykehus om steroidindusert osteoporose, overlege dr.med. Guro Løvik Goll om serummålinger av bDMARD og anti-legemiddel antistoffer, overlege Pernille Bolton-King Diakonhjemmet Sykehus og overlege Ph.D./MPH Øystein Riise og Ph.D. seniorforsker Brita Askeland Winje ved Folkehelseinstituttet om vaksiner ved RA, og seksjonsoverlege/professor dr. med. Øyvind Molberg ved Rikshospitalet om ekstraartikulære manifestasjoner ved RA. Versjon 1.0 var til høring ved alle revmatologiske avdelinger og i styret i Norsk revmatologisk forening i oktober 2017 (se tabell 19).

RA prosedyren er oppdatert oktober 2020. Hovedendringen er tilpasning til EULARs oppdaterte anbefalinger fra 2019.

Det er pr februar 2024 pågående revisjonsarbeid.

For spørsmål, kontakt fagrådets representant, Maria Boge Lauvsnes (maria.boge.lauvsnes@sus.no)

Hensikt

Sikre at mennesker med revmatoid artritt (RA) får evidensbasert utredning, behandling og oppfølging, uavhengig av hvor de bor i landet.

Målgruppe

Revmatologer, leger i spesialisering og annet helsepersonell som bidrar i utredning, behandling og oppfølging av mennesker med RA i Norge.

Bakgrunn

Norsk revmatologisk forening sitt fagråd er oppdragsgiver for nasjonal prosedyre for diagnostikk, behandling og oppfølging av RA. Den norske prosedyren tar utgangspunkt i EULAR sine behandlingsanbefalinger for RA fra 2019 (1) , ACR sine anbefalinger for RA fra 2015 (2) og Treat-to-Target (T2T)-initiativet (3). I tillegg er det i stor grad tatt hensyn til norsk klinisk praksis, og nasjonal erfaring med behandlingsstrategi basert på T2T (4).

Kortversjon av anbefalingene

1. Straks diagnosen RA er stilt skal det startes med csDMARD, hvor metotreksat (MTX) er førstevalg. Samtidig som start med csDMARD gis en kortvarig prednisolonkur frem til forventet effekt av MTX (6-8 uker).
2. Pasienter med nyoppstått RA skal følges med hyppige kontroller (hver 1-3 måned) frem til forhåndsbestemt behandlingsmål er nådd.
3. Dersom det ikke er oppnådd moderat/god respons eller remisjon innen 3 måneder fra oppstart med csDMARD, skal en intensivere medikamentell behandling eller legge til/bytte csDMARD. Dersom det foreligger 1) prognostisk dårlige markører (anti-CCP/RF i høyt titer, usurer på røntgen eller benmargsødem på MR) og det er 2) objektive tegn til vedvarende sykdomsaktivitet (forhøyet CRP og/eller SR, klinisk hovne ledd, synovitt/tenosynovitt på ultralyd/MR), bør bDMARD eller tsDMARD legges til etter 3 måneder.
4. Dersom det ikke er oppnådd remisjon innen 6 måneder fra oppstart med csDMARD, skal bDMARD eller tsDMARD legges til, forutsatt at det foreligger objektive tegn til vedvarende inflammasjon (forhøyet CRP og/eller SR, klinisk hovne ledd, synovitt/tenosynovitt på ultralyd/MR).

Ved begrunnet mistanke om inflammatorisk leddsykdom i perifere ledd er veiledende frist for helsehjelp 4 uker, i følge Helsedirektoratets prioriteringsveileder.

Individuelle forhold kan endre rettighetsstatus.

Tabell 2: Anbefalte frister ved begrunnet mistanke om inflammatorisk leddsykdom

* Bør betraktes som halvøyeblikkelig hjelp og tilses så raskt som praktisk mulig innen 2 uker

Tabell 3: Klinisk vurdering og supplerende undersøkelser ved utredning av mistenkt RA

* Gjør det som er klinisk indisert

† For å avklare artrittaktivitet og antall ledd affisert til klassifikasjonskriterier

‡ MR av betydning som prognostisk markør

Tabell 4: Noen aktuelle differensialdiagnoser til RA(30)

Klassifikasjonskriterier for RA

Det er ønskelig å stille diagnosen RA så tidlig som mulig, og mens pasienten fortsatt er innenfor “window of opportunity” (31-33). Det er uvisst hvor stort dette vinduet er, men det er antydet 3-6 måneder (34). For å kunne stille diagnosen RA tidlig i sykdomsforløpet ble 2010 ACR/EULAR klassifikasjonskriterier for RA utviklet (5). Ulempen med de tidligere brukte klassifikasjonskriteriene for RA fra 1987 er at de som oftest oppfylles først etter at sykdommen er veletablert, og to av de syv kriteriene er til stede først etter at det er tilkommet irreversibel skade (7). 2010 ACR/EULAR klassifikasjonskriteriene for RA og ACR 1987 kriteriene for RA er angitt nedenfor.

Tabell 5: 2010 ACR/EULAR klassifikasjonskriterier for RA* (5)

* Forutsetning for å bruke kriteriene er minst et ledd med klinisk synovitt som ikke kan forklares av annen sykdom. Poengsummen for de fire kategoriene summeres. Ved poengsum ≥6 har pasienten revmatoid artritt (RA). Pasienter med erosiv sykdom karakteristisk for RA (6), og pasienter som retrospektivt oppfyller 2010 kriteriene (5), klassifiseres også som RA.

† Når antall affiserte ledd telles opp inkluderes både ømme og hovne ledd, samt ledd med synovitt på MR/ultralyd (35).

‡ Negativ referer til internasjonal unit (IU) verdier som er opp til eller lik øvre grense av normalområdet for laboratoriet og aktuelt assay; lav-positiv referer til IU verdier over normalområdet men ≤3x forhøyet, og høy-positiv referer til >3x normalområdet for laboratoriet og assayet.

∫ Fra pasientrapportert første symptom på synovitt (hevelse, smerte, ømhet).

** Normal/unormal definert ut fra lokalt laboratorium sine referanser.

Store ledd: skuldre, albuer, hofter, knær og ankler.

Små ledd: MCP, PIP, MTP2-5, tommelens IP-ledd og håndledd. Følgende ledd ekskluderes: Alle DIP, CMC1 og MTP1-ledd, ettersom synovitt her gjerne er assosiert med psoriasisartritt, artrose og urinsyregikt.

Tabell 6: ACR 1987 klassifikasjonskriterier (7)

Pasienter med artritt kan klassifiseres som RA dersom minst 4 av 7 kriterier oppfylles.

Sykdomsaktiviteten ved RA vurderes ved komposittmål som inkluderer leddtelling, og dette bør dokumenteres i journal ved hver visitt. De validerte komposittmålene som brukes i klinisk praksis er angitt i tabell nedenfor. I tabell 7 vises hvilke parametere som inngår i de ulike komposittmålene, tabell 8 angir grenseverdiene for remisjon, lav, moderat og høy sykdomsaktivitet for DAS, DAS28, SDAI, CDAI og ACR/EULAR Boolean. Det bemerkes at dersom DAS28 remisjon brukes skal det i tillegg ikke være affeksjon av ankler og forføtter (21, 36). Tabell 9 a, b og c viser grenseverdiene for EULAR god, moderat og ingen respons for DAS, DAS28 og CDAI. Det er ikke utviklet EULAR god, moderat og ingen respons grenseverdier for SDAI. I de tilfellene hvor en likevel ønsker å bruke SDAI for å vurdere respons kan SDAI50, 70, 85 respons brukes, som korresponderer med ACR20, 50 og 70 respons (37).

Tabell 7: Komposittmål som inngår i de ulike sykdomsaktivitetsmålene for RA

Forkortelser: ACR: American College of Rheumatology, CDAI: Clinical Disease Activity Index, CRP: C-reaktivt protein, DAS: Disease Activity Score, DAS28: Disease Activity Score med 28 ledd, SR: Senknings reaksjon, EULAR: European League Against Rheumatism, PGA: Patient Global Assessment, PhGA: Physician Global Assessment, SDAI: Simplified Disease Activity Index.

* CRP.

^† Inkludert undersøkelse av ankler og forføtter.

Tabell 8: Grenseverdier for de ulike sykdomsaktivitetsnivåene ved RA

Forkortelser: ACR: American College of Rheumatology, CDAI: Clinical Disease Activity Index, CRP: C-reaktivt protein, DAS: Disease Activity Score, DAS28: Disease Activity Score med 28 ledd, EULAR: European League Against Rheumatism, PGA: Patient Global Assessment, SDAI: Simplified Disease Activity Index.

* I tillegg skal det ikke være hovne/ømme ankler og forføtter (21).

^† Inkludert undersøkelse av ankler og forføtter.

EULAR respons kriterier

Vurdering av respons er spesielt viktig ved evaluering 3 måneder etter start av DMARD. Dersom det ikke er markant respons skal DMARD behandlingen justeres/endres. På dette tidspunktet er det for tidlig å vurdere bare oppnådd eller ikke oppnådd remisjon. Dersom det er vesentlig respons, men uten at behandlingsmålet er nådd ved 3 måneder, er det likevel riktig å gi medikamentet ytterligere noe tid, da det i slike situasjoner er sannsynlig at pasienten kan nå behandlingsmålet innen 6 måneder. En liten forbedring er ikke tilstrekkelig for å fortsette behandlingen uendret, det skal være betydelig respons ved 3 måneder for å fortsette den igangsatte DMARD-behandlingen. Responskriteriene er ment som hjelp i denne vurderingen.

Tabell 9a: Grenseverdier for EULAR respons kriterier vurdert ved DAS

Tabell 9b: Grenseverdier for EULAR respons kriterier vurdert ved DAS28

Tabell 9c: Grenseverdier for EULAR respons kriterier vurdert ved SDAI (38)

ACR, SDAI og CDAI behandlingsrespons

Tabell 9d: Definisjon av ACR, SDAI og CDAI behandlingsrespons ved RA (37)

Forkortelser

DAS: Disease Activity Score, DAS28: Disease Activity Score med 28 ledd, SDAI: Simplified Disease Activity Index, CDAI: Clinical Disease Activity Index, EULAR: European League Against Rheumatism, ACR: American College of Rheumatology.

ACR20-, 50- og 70-respons er et mål på prosentvis bedring i sykdomsaktivitet fra et tidspunkt til det neste vurdert ved bedring i antall hovne ledd, antall ømme ledd, og tilsvarende prosentvis bedring i 3 følgende 5 øvrige kriterier: 1. Pasientens total vurdering (0-10 cm), 2. Undersøkers total vurdering (0-10 cm), 3. Smerte (0-10), 4. Funksjonsnedsettelse vurdert ved spørreskjema, 5. Akutt fase reaktanter (SR eller CRP).

Eksempel: for å oppnå ACR50-respons må det være minst 50 % bedring i antall hovne ledd, 50 % bedring i antall ømme ledd, og i tillegg 50 % bedring i minst 3 av 5 øvrige kriterier.

Grenseverdiene for SDAI og CDAI minor, moderat og major respons er beregnet ut fra hva som er tilsvarende bedring som ACR20-, 50- og 70-respons (37). Det er verd å merke seg at SDAI85- og CDAI85-respons svarer til ACR70-respons, SDAI70- og CDAI70-respons svarer til ACR50-respons, og SDAI50- og CDAI50-respons svarer til ACR20-respons.

1. Overordnede behandlingsprinsipper og anbefalinger

EULAR og ACR har utviklet overordnede prinsipper og anbefalinger for behandling av RA (1, 2), T2T-initiativet har anbefalinger for oppfølging av mennesker med RA (3), samt EULAR har anbefalinger for tidlig artritt (30). Norske behandlingsanbefalinger for RA er basert på dette og tilpasset nasjonalt.

Tabell 10: Norske overordnede behandlingsprinsipper og anbefalinger for RA

A: Høyt evidensnivå, B: Middels evidensnivå, basert på studier med høyere risiko for bias, D: Ekspert uttalelse

Ytterligere presiseringer av overordnede behandlingsprinsipper og anbefalinger for RA

• Hos pasienter som ikke har brukt DMARD tidligere foretrekkes csDMARD monoterapi (metotreksat er første valg) fremfor trippelterapi eller duoterapi som første behandling (3, 39-42)
• Hos DMARD-naïve brukes csDMARD før bDMARD eller tsDMARD (2, 43)
• Hvis sykdomsaktiviteten forblir moderat eller høy tross csDMARD monoterapi, bytt til (44-50):
• Kombinasjon av to eller flere csDMARD, eller
• csDMARD+TNF-hemmer, eller
• csDMARD+annen bDMARD, eller
• csDMARD+tsDMARD, fremfor å fortsette med csDMARD monoterapi alene
• Hvis sykdomsaktiviteten forblir moderat eller høy ved TNF-hemmer monoterapi:
• legg til csDMARD sammen med TNF-hemmer fremfor å fortsette med TNF-hemmer alene (51-56)

2 Behandlingsmål

Behandlingsmålet er vedvarende remisjon ved tidlig RA (jf. kapittel 5). Ved etablert RA er behandlingsmålet også vedvarende remisjon, alternativt vedvarende lav sykdomsaktivitet dersom det ikke er realistisk å oppnå remisjon (1, 2). Remisjon bør oppnås innen 6 måneder etter igangsatt behandling. Dersom det ikke er bedring etter 3 måneder, er det lite sannsynlig at remisjon kan oppnås ved 6 måneder, og behandlingen skal justeres eller endres (1). Behandlingen og behandlingsmålet er basert på en felles avgjørelse mellom pasient og revmatolog.

3 Medikamentell behandling

Før oppstart med DMARD skal pasienten få kort muntlig og skriftlig informasjon om medikamentene, link til pasientinformasjon finnes her:

Figur 1: Behandlingsnivå ved RA

A: Tidlig behandlingsnivå: diagnose og oppstart metotreksat (+ tidsbegrenset steroider)

B: Andre behandlingsnivå: hvis målet ikke oppnås med csDMARD (metotreksat)

C: Videre behandlingsnivå: dersom første bDMARD/tsDMARD ikke har ført til behandlingsmålet.

Figur modifisert etter Smolen et al. Lancet 2016: Rheumatoid arthritis (36)

I praksis, hvis pasienten innen 3 måneder har nådd lav sykdomsaktivitet eller rundt 80% bedring i SDAI eller CDAI, er sannsynligheten høy for å nå behandlingsmålet innen 6 måneder (57). Hvis det er ingen eller liten respons ved 3 måneder skal behandlingen endres. Tilsvarende, hvis behandlingsmålet ikke er nådd ved 6 måneder skal behandlingen endres. For å legge til biologisk medikasjon skal det være objektive tegn til inflammasjon. Behandlingen skal tilpasses etter risikofaktorer, komorbiditet og komedikasjon (3).

Tabell 11: Anbefalt DMARD justering og visittintervall ved nydiagnostisert RA (1, 2, 4).

Tilpass behandlingen etter risikofaktorer, komorbiditet og komedikasjon (3), her skisseres anbefalinger for de første to år etter oppstart med DMARD.

* Hvis peroral MTX ikke tolereres byttes det til subcutan MTX, fortsett deretter etter skjema. Uansett skifte til subcutan MTX når dosen økes utover 20mg/uke. Dersom det oppstår ikke-akseptable bivirkninger for lavdose subcutan MTX eller det er kontraindikasjoner for oppstart av MTX, velges sulfasalazin eller hydroksyklorokin monoterapi (standard dose) hvis det er lav sykdomsaktivitet, hvis det er moderat eller høy sykdomsaktivitet velges leflunomid 20 mg.

† Hos pasienter med objektive tegn på vedvarende sykdomsaktivitet (forhøyet CRP og/eller SR, klinisk hovne ledd, synovitt/tenosynovitt på ultralyd/MR) og det foreligger prognostisk dårlige markører (anti-CCP/RF, usurer på røntgen eller benmargsødem på MR) er det mulig å hoppe over trinn B i behandlingskjeden og gå direkte til trinn C ved 3 måneders visitt.

** Tidspunkt for kontroll avhengig av sykdomsaktivitet, ved lav sykdomsaktivitet ikke nødvendig med denne kontrollen. Vurder doseøkning av csDMARD, evt. tillegg av lavdose prednisolon ved moderat/høy sykdomsaktivitet (bør trappes ned så raskt det er forsvarlig).

‡ Dersom det ikke er toleranse for noen av de konvensjonelle csDMARD kan dette bli utelatt hvis det biologiske medikamentet en velger har indikasjon og er effektivt i monoterapi (f.eks. tocilizumab, JAK hemmer) (60).

∫ Krav for å legge til biologisk/tsDMARD: Det bør være objektive tegn på pågående inflammasjon, f.eks. forhøyet SR/CRP (>normal området, og ikke som følge av annen sykdom/infeksjon) eller klinisk hovne ledd >1 (eller PD score >1 ved UL, eller synovitt/tenosynovitt/benmargsødem ved MR). Avgjørelsen om oppstart av biologisk/tsDMARD behandling skal være godkjent av minst to spesialister i revmatologi.

A-F: A: første behandlingsnivå, B: andre behandlingsnivå, C: tredje behandlingsnivå osv.

Forslag til behandling med steroider ved RA

Dersom det er sykdomsoppbluss ved etablert RA, og det ikke er indikasjon for å endre DMARD, kan det være aktuelt å gi steroider:

• Kort (7 uker) prednisolonkur: 15 mg x 1 i 1 uke, 10 mg x1 i 1 uke, 7.5 mg x1 i 1 uke, 5 mg x1 i 2 uker, 2.5 mg x1 i 2 uker, deretter seponere (denne kuren er også aktuell ved «bridging»)
• Svært kort (6 dager) prednisolon kur: 20 mg x1 i 2 dager, 15mg x1 i 2 dager, 10 mg x1 i 2 dager, deretter seponere
• Betametason: 2.0 ml (6 mg/ml) intramuskulær injeksjon
• Triamcinolon heksacetonid: 0.1 – 2.0 ml (20 mg/ml) intraartikulær injeksjon i aktuelle inflammerte ledd, dosering pr. ledd avhengig av størrelse på leddet

4 Kontrollhyppighet

Ved oppstart av førstegangs DMARD hos RA pasienter skal sykdomsaktiviteten monitoreres hver måned de første 3 månedene (tabell 11). Etter 3 måneder vurderes behandlingsrespons, og dersom det ikke er respons skal medikamentell behandling endres. Det er lite sannsynlig at en pasient som ikke har noen respons på 3 måneder vil oppnå remisjon etter 6 måneder. Behandlingsmålet skal oppnås i løpet av 6 måneder etter igangsatt behandling. Kontrollhyppighet etter responsvurdering baseres på aktuell sykdomsaktivitet: Ved høy sykdomsaktivitet skal pasienten til kontroll hver måned, ved moderat sykdomsaktivitet hver 2. måned og ved lav sykdomsaktivitet eller remisjon hver 3. måned. Ved vedvarende oppnådd behandlingsmål monitoreres pasienten hver 6. måned innenfor de første to årene. Hos enkelte pasienter som har etablert sykdom, hvor behandlingsmålet er nådd, compliance er god, og hvor det over tid har vært stabil lav/ingen sykdomsaktivitet og stabil DMARD behandling, kan det vurderes lengre intervall mellom kontrollene. Uavhengig av sykdomsaktivitet er Treat-to-Target oppfølging å foretrekke fremfor ikke-målstyrt behandling (2, 61-64).

Revmatologer er spesialister på inflammatorisk revmatisk sykdom, og skal ha hovedansvaret for oppfølging og behandling av mennesker med RA (1). Ved vedvarende lav sykdomsaktivitet eller remisjon kan enkelte kontroller delegeres til sykepleier. Revmatologiske avdelinger som bruker sykepleiedelegerte kontroller bør ha rutiner for hvilke pasienter som skal følges og hvilken oppfølging som skal gjøres av sykepleier med kompetanse innenfor revmatologi.

5 Vurdering av nivå på sykdomsaktivitet

Sykdomsaktivitet vurderes ved alle kontroller med validerte sykdomsaktivitetsmål som inkluderer leddtelling. (Se kapittel 5: Sykdomsaktivitet og remisjonsdefinisjoner for DAS28 + føtter, DAS, SDAI, CDAI og ACR EULAR Boolean remisjon). Dersom det ikke er tilstrekkelig respons på 3 måneder etter start/skifte av DMARD-behandling, eller behandlingsmålet ikke er nådd ved 6 måneder, skal en gå videre på neste trinn i behandlingsstigen. Hos enkeltpasienter vil det være tilfeller hvor pasienten ikke har nådd, men er nær, behandlingsmålet ved 6 måneder. En andel av disse pasientene vil likevel kunne ha en ytterligere bedring, og i slike tilfeller bør det vurderes å fortsette samme behandling i ytterligere noen uker.

6 Vurdering av respons på behandling

Tre måneder etter start/skifte av csDMARD er det aktuelt å vurdere om det er tilstrekkelig respons på behandling, hvis det er respons er det aktuelt å fortsette på samme trinn i behandlingen selv om pasienten ennå ikke har oppnådd remisjon. Respons på behandling kan vurderes med EULAR god eller moderat respons, alternativt ACR50/70 respons, eller SDAI70/85 eller CDAI70/85 respons. Se kapittel 5.

7 Sykdomsoppbluss

Hvis det kommer sykdomsoppbluss hos pasient som behandles med csDMARD, bDMARD eller tsDMARD, vurderes og følges dette opp på samme måte som om behandlingsmålet ikke er oppnådd.

8 Bildediagnostiske undersøkelse

Tabell 12: Anbefalinger av bildediagnostiske undersøkelser

Standard screening før oppstart DMARD

Screeningprøver før oppstart DMARD er for å utelukke eventuelle kontraindikasjoner for csDMARD, bDMARD eller tsDMARD. Relevante screeningprøver er også tatt med under kapittel 4: Utredning, siden det er hensiktsmessig å avklare både hepatitt og TBC-status før oppstart csDMARD og prednisolon kur, og tiden er knapp dersom det blir nødvendig å legge til bDMARD/tsDMARD etter 3 måneder behandling. Rtg thorax skal gjøres i forbindelse med oppstart MTX, samt at det da er avklart før TNF-hemmer eventuelt legges til (også beskrevet under kapittel 6.7).

• Rtg thorax
• Hepatitt B og C
• TBC-screening – anamnese på TBC og Interferon Gamma Release Assays (IGRA) test, f.eks. QuantiFERON®
• Varicellastatus – særlig med tanke på JAK-hemmere, vurdere indikasjon
• HIV – dersom indikasjon ut fra anamnese

Risiko for tuberkulose og bDMARD behandling

Før behandling med bDMARDs skal pasienter med følgende risikofaktorer henvises spesialist med spesiell tuberkulosekompetanse (spesialist i infeksjonssykdommer eller lungesykdommer)

• Tidligere kjent eksponering for tuberkulose
• Tidligere behandling for tuberkulose
• Symptomer på aktiv tuberkulose
• Positiv IGRA-test eller inkonklusivt svar i to ulike prøver
• Unormale funn på lungerøntgenbilde

Lenker

• Forebyggende behandling av latent tuberkulose er ingen garanti mot senere tuberkulose
• Henvisningsskjema til tuberkuloseundersøkelse

Laboratoriemonitorering

CRP og/eller SR bør foreligge til hver kontroll hos revmatolog. Nedenfor er anbefalinger for monitorering i forhold til bivirkninger av medikamentell behandling. Det bør alltid tas blodprøver som angitt nedenfor ved oppstart av DMARD.

Tabell 13: Anbefalinger for blodprøvekontroller hos RA pasienter som bruker DMARDs*

Blodprøver som anbefales ved monitorering: Hemoglobin, hvite blodlegemer med diff.telling, trombocytter, ALAT, kreatinin, (SR og CRP med tanke på effektkontroll/infeksjon).

* Monitorering anbefales som angitt i tabellen hyppigere de første 3 måneder etter oppstart/bytte av DMARD og etter doseøkning av DMARD, og de lengste intervallene anbefales etter >6 måneder stabil behandling og hvor det har vært normale blodprøver tidligere i forløpet(2, 65).

† Pasienter med komorbiditet, unormale blodprøver, og/eller polyfarmasi som behandles med DMARD kan ha behov for hyppigere laboratorieprøver enn de generelle anbefalingene i tabellen.

‡ Ikke nødvendig med blodprøver, men øyebunnsundersøkelse i forbindelse med oppstart hydroksyklorokin, etter 5 år, og deretter årlig (66).

** Måling av lipidverdier bør gjøres 8-12 uker etter oppstart.

Terapeutisk legemiddelmonitorering:

Terapeutisk legemiddelmonitorering er å basere behandlingsvalg på måling av serumkonsentrasjoner og legemiddelantistoffer, f.eks. å øke dosen dersom lavt serumnivå eller bytte medikament dersom høyt nivå av legemiddelantistoffer. Se egen prosedyre Terapeutisk legemiddelmonitorering (TDM).

1. Osteoporose (steroidindusert)

Pasienter med RA som får kortikosteroidbehandling er i en høyrisikogruppe for utvikling av osteoporose, i tillegg til at RA i seg selv gir en økt risiko (70, 71). Kalsium og 25-OH vitamin D tilskudd (Vitamin D 800IE og kalsium 500-1000mg daglig avhengig av kalsium i kosten) anbefales så lenge prednisolon brukes. Ved planlagt bruk av glukokortikoider tilsvarende ≥ 5 mg prednisolon i > 3 måneder og tidligere lavenergi-brudd eller T-score < -1,0, bør pasienten starte med spesifikk osteoporosebehandling, se her.

Vurdering av risiko for osteoporose hos RA pasienter

Det anbefales osteoporosevurdering med DXA-måling hos alle RA pasienter som er:

• Kvinner over 55 år (eller 5 år etter menopause)
• Menn over 70 år

Eller har:

• Prednisolonbruk over 5 mg/døgn >3 måneder uavhengig av alder
• Flere risikofaktorer for osteoporose slik som: høy sykdomsaktivitet, tidligere lavenergifraktur, arvelig disposisjon, lav kroppsvekt, røyker, falltendens, nedsatt mobilitet, tidlig menopause, alkohol inntak >3 enheter per dag, insulinavhenig diabetes, hyperthyreose, Cushing syndrom, hyperparathyreoidisme, malabsorpsjon (cøliaki, inflammatorisk tarmsykdom) osv.

Hyppighet av DXA avhenger av funn og risikofaktorer, men i utgangspunktet ikke hyppigere enn 2. hvert år.

FRAX er et nyttig verktøy som anbefales for å beregne risiko for osteoporotisk brudd og for å vurdere indikasjon for forbyggende behandling.

Ellers vises det til:

• NRF sin prosedyre om Osteoporose.
• Nasjonal veileder i endokrinologi, se Osteoporose
• Folkehelseinstituttet sin informasjon, råd og nyheter om generell osteoporose

2. Hjerte-kar risiko

Mennesker med RA har en økt risiko for kardiovaskulær sykdom (CVD) sammenliknet med den generelle befolkningen, og revmatologer er ansvarlig for at CVD-risiko vurderes* hos den enkelte pasient, og at det initieres CVD-protektiv behandling (livsstilintervensjon, antihypertensiva og lipidsenkende behandling) dersom det er indisert (72).

For å redusere CVD-risiko er det viktig med optimal DMARD behandling av inflammatorisk sykdomsaktivitet. I tillegg anbefales estimering av CVD risiko minst hvert 5. år ved f.eks. SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) hvor følgende parametere inngår: kjønn, alder, røykestatus, systolisk blodtrykk og lipidverdier. Denne scoren multipliseres med 1.5 ved RA.

SCORE er utviklet for mennesker i alderen 40-65 år, se her for heartscore eller se her for escardio.org

Det er et alternativ for fastleger å bruke NORRISK2 for å estimere CVD risiko, siden de er mer fortrolig med å bruke denne skåren i allmennpraksis. Denne scoren skal multipliseres med 1.4 ved RA, se her.

* Revmatolog vurderer om dette gjøres ved revmatologisk avdeling, indremedisinsk avdeling eller hos fastlege.

3. DMARD hos RA pasienter med høy-risiko komorbiditet

Tabell 15: Anbefalt behandling av RA ved høyrisikokomorbiditet (2)

Det kliniske utfordringsbildet relatert til ekstra-artikulær RA har endret seg de senere år, mest sannsynlig fordi effektiv RA behandling ser ut til å forhindre eller redusere utviklingen av flere manifestasjoner, spesielt de som er relatert til vaskulitt (105). Livstidsrisikoen for RA assosiert interstitiell lungesykdom faller ikke og nye studier ligger fortsatt på 8-15% (106).

Det finnes ingen randomiserte, kontrollerte studier på behandling av ekstra-artikulære manifestasjoner, og datagrunnlaget for de anbefalingene som faktisk finnes i litteraturen er relativt spinkelt.

Helt generelt anbefales det at ved ekstra-artikulære manifestasjoner skal pasienten fortsette med aktiv DMARD behandling, dels for å redusere risikoen for ytterligere ekstra-artikulære komplikasjoner, og dels for å forebygge alvorlig sykdomsutvikling for øvrig (107). Dette forutsetter naturligvis at en ikke mistenker at aktuelle DMARD kan være årsaken til den (nylig oppståtte) ekstra-artikulære manifestasjonen. Denne problemstillingen er nok vanligst i forhold til bDMARDs og nylig oppstått interstitiell lungesykdom (108). Valg av behandling for ekstra-artikulær RA vil som regel være avhengig av flere ulike faktorer, så som alder, aktivitet i grunnsykdom, ko-morbiditet, antatt infeksjonsrisiko og tidligere medikament-historikk.

Ved alvorlige ekstra-artikulære manifestasjoner ved RA skal det vurderes om pasienten bør henvises til universitetssykehus.

Tabellen nedenfor bygger på svenske retningslinjer for alvorlige ekstra-artikulære manifestasjoner, men er oppdatert med ferske referanser på de viktigste manifestasjonene.

Tabell 16: Anbefalt behandling av ekstra-artikulære manifestasjoner ved RA

Ikke-levende vaksiner:

Rådene bygger på EULAR og ACR sine vaksineanbefalinger, samt generelle anbefalinger og innspill fra FHI.no (2, 125-128, 173, 174).

1. Hovedregler for vaksinasjon ved RA behandlet med DMARD

1. Vaksinering bør fortrinnsvis skje før oppstart av immunsupprimerende behandling, men det må gjøres individuell nytte-risiko vurdering om DMARD skal startes raskt, eller gjennomføre vaksinasjon først.
2. Etter vaksinering bør det være et tidsvindu på minst 4 uker etter levende vaksine er satt og før immunsupprimerende behandling (csDMARD/bDMARD/tsDMARD) startes. I utgangspunktet er det ikke nødvendig med tidsvindu etter ikke-levende vaksiner og før immunsupprimerende behandling fortsetter eller starter, men et unntak er Rituksimab hvor det anbefales 4 ukers tidsvindu etter vaksinering og før neste infusjon.
3. Alle ikke-levende vaksiner kan gis på vanlig måte.
4. Influensavaksine bør tilbys alle årlig.
5. Pneumokokkvaksine bør tilbys alle over 65 år, i tillegg til alle som starter bDMARD/tsDMARD uavhengig av alder. Se også avsnitt 13.3.
6. Hepatitt B, Humanpapillomavirus og Skogflåttencefalitt er alle ikke-levende vaksiner, og gis på samme indikasjon til de som bruker DMARD som befolkningen for øvrig. Se FHI.no for detaljert informasjon vedrørende doseringsregime for vaksinene, og kontroll av antistoffnivå for hepatitt B.
7. Herpes zoster vaksine kan være aktuell før oppstart TNF-hemmer (TNFi) og JAK-hemmer (JAKi) hos de med RA som er ≥ 50 år. Vent 2-4 uker etter vaksine før oppstart TNFi/JAKi. (2, 129, 130) Se også avsnitt 13.4.
8. Levende vaksiner skal i utgangspunktet ikke gis under pågående DMARD behandling.
9. Hvis det er medisinsk god grunn for å gi levende vaksine bør dette tidligst gis 6 uker etter seponering av csDMARDs, 3 måneder etter seponering av bDMARDs eller høydose steroider, og 6 måneder etter seponering av Rituksimab. Dette bygger på ekspertuttalelser, siden lite dokumentasjon foreligger.
10. Mistanke om risiko for dårlig vaksinerespons utgjør ikke kontraindikasjon mot en vaksine som er indisert.
11. Ved Rituksimab behandling bør en vente 6 måneder fra forrige infusjon før vaksine settes, for å få B-celle respons/vaksine respons, deretter 4 uker fra vaksine til neste Rituksimab.

2. Oversikt over ikke-levende og levende vaksiner

Ikke-levende (inaktiverte) vaksiner

Innebærer ingen økt risiko for pasienter med nedsatt immunforsvar, og bør tilbys alle med RA på lik linje som til befolkningen for øvrig, uavhengig om de bruker DMARD eller ikke.

Levende svekket vaksiner

Kan utløse sykdom hos mennesker med nedsatt immunforsvar, og er kontraindisert som hovedregel hos de som bruker DMARD. En skal også være tilbakeholden med å gi levende vaksiner under aktiv sykdom, uavhengig om personen bruker DMARD. Levende vaksiner til baby hvor mor har brukt bDMARD etter uke 22 i svangerskapet skal ikke gis før barnet har passert 6 måneder (alternativt minimum 6 måneder fra siste dose bDMARD hos mor til levende vaksine settes hos baby), dette er en konservativ anbefaling. I praksis betyr dette at barnet ikke skal få rotavirusvaksine og at tidspunkt for eventuell BCG vaksinasjon skal avklares med lege. MMR til baby ved 15 måneder er anbefalt.

Hovedregelen er at de som står på bDMARD/tsDMARD ikke skal ha levende vaksine, men vurderes i hvert enkelt tilfelle ut fra risiko for smitte vs. risiko for sykdomsforverrelse ved pause i bDMARD/tsDMARD.

Tabell 17: Oversikt over levende svekket og ikke-levende vaksiner(pr. oktober 2019)

Se FHI.no for oppdatert oversikt over vaksiner.

3. Pneumokokkvaksine ved RA

Tabell 18: Anbefalinger for pneumokokkvaksinering ved RA

* Pneumovax (PPV23) er anbefalt til hele befolkningen over 65 år.

† Prevanar (PKV13) er generelt ikke anbefalt til voksne, men kan gis i kombinasjon med PPV23 til enkeltpasienter med svært høy risiko for invasiv pneumokokksykdom, ut fra en samlet vurdering av risikotilstanden. Se FHI sine nettsider vedr. rekkefølge og intervall mellom vaksinene dersom begge deler skal gis.

4. Herpes zoster vaksine ved RA

Anbefalingene bygger på ekspertuttalelser, siden lite evidensbasert kunnskap foreligger. I USA anbefales herpes zoster (helvetesild) vaksine til alle over 50 år før de starter med bDMARD og før de starter med tsDMARD. Produsent av tofacitinib anbefaler at man har spesiell oppmerksomhet i forhold til pasienter som har hatt RA over lengre tid, og tidligere brukt to eller flere bDMARDs. Zostavax gir beskyttelse for maksimalt 5 år. Hvis pasienten har hatt herpes zoster tidligere er det usikkert om Zostavax gir ytterligere beskyttelse, men det anbefales likevel å gi vaksinen til de som tidligere har hatt utbrudd.

Får pasienten herpes zoster utbrudd er det aktuelt med rask antiviral behandling.

Før en gir herpes zoster vaksine gjøres varicella (vannkoppe) anamnese. Dersom pasienten ikke har hatt vannkopper undersøkes antistoffer mot varicella virus. 90-95 % av den norske befolkningen har hatt vannkopper, så de fleste har likevel antistoffer, og det er trygt å gi herpes zoster vaksine. De som ikke har antistoffer mot varicella virus skal ha varicella vaksine og ikke herpes zoster vaksine. Revmatologer håndterer sjelden voksne pasienter som ikke har hatt varicella, det anbefales derfor å konsultere vaksinepoliklinikk/infeksjonsmedisiner.

Herpes zoster vaksine bør settes av de som har rutine på å sette vaksiner. Det bemerkes at kjøle-kjede må opprettholdes, dvs. vaksinen må være kontinuerlig nedkjølt under oppbevaring, transport og fram til den skal brukes, hvis ikke blir den ødelagt. Pasienten bør få tips om å ha med seg kjølebag til apoteket, slik at kjøle-kjede for vaksinen opprettholdes. Avdeling for Vaksineforebyggbare sykdommer ved FHI svarer gjerne på spørsmål vedrørende dette.

Det forventes at en ny konjugert ikke-levende herpes zoster vaksine kommer på markedet innen 2-5 år (HZ/su) (131, 132).

Følge veileder til Nasjonalt kompetansesenter for svangerskap og revmatisk sykdom.

Foreløpig foreligger ikke tilstrekkelig kunnskap om utkomme på lang sikt for RA pasienter som har vært i vedvarende remisjon, og hvor en starter nedtrapping av bDMARD, tsDMARD eller csDMARD (133). Prednisolon skal seponeres først, og så opprettholde remisjon over tid uten steroider (1). Ved eventuell nedtrapping av bMARD/tsDMARD skal en fortsette behandling med csDMARD (1, 2). Hvis pasienten er i vedvarende dyp (ACR/EULAR Boolean) remisjon uten prednisolon, kan en vurdere dosereduksjon av bDMARD eller tsDMARD, spesielt hvis behandlingen er kombinert med csDMARD. Det er økende evidens for at seponering av bDMARD/tsDMARD er assosiert med sykdomsoppbluss og progresjon av leddskade. Dersom pasienten er i vedvarende remisjon på csDMARD med god toleranse og lite bivirkninger er stabil behandling å foretrekke framfor nedtrapping av csDMARD p.g.a. økt risiko for både sykdomsoppbluss og røntgen progresjon.

1. Alle med RA bør få evidensbasert ikke-farmakologisk behandling ved behov

• Pasientopplæring og undervisning er en integrert del av standard behandling og den bør inneholde informasjon om sykdommen i et format tilpasset pasientens behov, råd om helsebringende livsstil og om hvordan få kontakt med helsepersonell ved behov (134-138).
• Alle med RA bør få informasjon om de gunstige effektene av en sunn livsstil, inkludert tema som tobakk, alkohol, søvn, fysisk aktivitet og kosthold. Helsepersonell bør veilede pasienter i å oppnå og opprettholde en helsebringende livsstil (134, 139) Hovedanbefalingene for et sunt kosthold finnes på https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/anbefalinger-om-kosthold-ernering-og-fysisk-aktivitet
• Noen med RA har behov for å lære teknikker for å optimalisere mestring (135, 140).

2. Fysisk aktivitet og trening

• Individuelt tilpasset informasjon og veiledning i fysisk aktivitet og trening bør tilbys tidlig i forløpet. Fysisk aktivitet og trening har gunstige helseeffekter som bedre fysisk og psykisk helse, forebygging av sykdom, og risiko for tidlig død (141).
• Anbefalinger for fysisk aktivitet og trening for mennesker med RA er i prinsippet lik anbefalingene for normalbefolkningen: Det anbefales kondisjonstrening (150 min moderat eller 75 min hardt/uke) hvor intensitetsnivået bør være moderat til hardt (dvs. 60% til 85% av maksimal hjertefrekvens), og styrke øvelser som skal utføres minst to ganger ukentlig med et intensitetsnivå moderat til hardt (dvs. 50-80% av 1 repetisjon maksimum) (142). Se FHI

• Trening bør tilpasses individuelt og justeres fortløpende ved endringer i fysisk form, komorbiditet, og ved omfattende leddskade (143, 144) (13, 14).
• Styrketrening og kondisjonstrening er trygt ved RA og bedrer fysisk funksjon, styrke, smerte og livskvalitet (141, 145, 146), med en tendens til høyere effekt med høyere treningsintensitet (147)
• RA gir en økt risiko for hjerte- og karsykdom sammenliknet med normalbefolkningen (17) og trening kan ha gunstig effekt på vaskulær funksjon og inflammasjon (IL-6 og TNF-α) (142, 144, 148, 149).
• Noen mennesker med RA oppnår god symptomlindring ved trening i vann (146, 150-152).
• Håndtrening kan bedre funksjon (153), redusere smerte og gi økt styrke, med en trend mot bedre effekt ved høyere øvelsesintensitet (154, 155).

3. Hands-on teknikker og modaliteter

• Hands-on teknikker kan benyttes for å hjelpe med smertekontroll, leddbevegelighet og generell funksjon, i tillegg til fysisk aktivitet og trening.
• Mennesker med begrenset bevegelsesutslag i perifere ledd kan ha nytte av passiv mobilisering, men det er ingen god evidens for effekten av disse teknikkene.

4. Ortoser, innleggssåler, sko og hjelpemidler

• Håndledd og fingre er ofte involvert ved RA, og ortoser kan tilpasses for å bedre håndfunksjon hos disse (156, 157).
• Fotproblematikk er også vanlig og det anbefales derfor gjerne å bruke egnet fottøy, for eksempel sko med god dempning. Ofte tilpasses det også en kombinasjon av ortopediske sko, ortoser, polstringer, og innleggssåler for å bedre funksjonen (158-160).
• Pasienter med nakkesmerter og inflammatorisk revmatisk sykdom anbefales å unngå manuell behandling da dette kan ha varige alvorlige negative konsekvenser, (161, 162) og myk nakkekrage bør brukes med forsiktighet på dagtid da støttemuskulaturen på den måten raskt kan miste sin funksjon. Ved endringer av nakkesmerter vurderes alltid billeddiagnostikk.
• Tekniske hjelpemidler brukes hyppig for å redusere smerte og kompensere for funksjonsproblemer men det er en generell mangel på studier som evaluerer effekten av disse tiltakene (163). En årsak til mangelen på studier kan være at effekten av noen hjelpemidler synes ganske opplagt, for eksempel fordelene ved å bruke krykker. Er det varig funksjonstap og behov for individuelt tilpassede ortoser kan dette søkes om, og ergoterapeut eller ortopediverksted kontaktes. Småhjelpemidler refunderes som hovedregel ikke lenger, men det kan søkes tilbakebetaling for inntil kr 2000 hvert 4. år ved synlige deformiteter i ledd eller aktiv betennelsesaktivitet uten tilfredsstillende effekt av medikamentelle tiltak.
• Tilfeller av varig funksjonstap eller alvorlige feilstillinger og deformiteter til tross for utprøvd medikamentell og ikke-medikamentell behandling vurderes av ortoped (134).

5. Rehabilitering

• Å redusere forekomsten av tap av arbeid er fortsatt en stor utfordring for personer med etablert RA. Både produktivitetstap i jobben, sykefravær og uføretrygd fører til betydelige individuelle og samfunnsmessige kostnader. Forebygging av arbeidsuførhet er mer effektivt enn tiltak iverksatt i etterkant av tapt arbeid (164), og det er positive langsiktige resultater av yrkesrettede rehabiliteringstiltak (165-167).
• Tverrfaglige behandlingstiltak for mennesker med RA tar sikte på å opprettholde eller forbedre fysisk, psykisk og sosial funksjon og helse. Noen ganger er det behov for en bredere tilnærming for å møte sammensatte utfordringer. Revmatologisk rehabilitering innebærer koordinerte tverrfaglige behandlingstiltak i tidsavgrensede planlagte prosesser med klare mål og virkemiddel der flere aktører samarbeider for å oppnå best mulig funksjons og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse (168). Det er behov for nyere studier på effekten av tverrfaglig behandling og rehabilitering etter omleggingen av medikamentell behandling (169, 170).
• Rehabilitering i varmere klima for mennesker som ønsker det, kan ha positive effekter på smerte, utmattelse og sykdomsaktivitet (171).
• Rehabiliteringsopphold søkes primært av fastlege via regional koordinerende enhet. Det fins muligheter til å søke behandlingsreiser via Oslo Universitets Sykehus (https://oslo-universitetssykehus.no/avdelinger/direktorens-stab/stab-samhandling-og-internasjonalt-samarbeid/behandlingsreiser).
• Ved behov for kompleks tverrfaglig rehabilitering av pasienter som ikke får dekket sitt behov for rehabilitering i spesialisthelsetjenesten regionalt kan det henvises til Nasjonal behandlingstjeneste for revmatologisk rehabilitering, NBRR https://diakonhjemmetsykehus.no/nbrr

Nasjonale kvalitetsindikatorer kan brukes som kvalitetsmål for intern forbedring og sammenligning mellom avdelinger. For at en kvalitetsindikator skal kunne være hensiktsmessig må den beskrives nøyaktig.

En nasjonal kvalitetsindikator skal være

• Betydningsfull: Det innebærer at helsepolitisk og samfunnsmessig betydning er beskrevet.
• Vitenskapelig begrunnet: Det vil si at de nasjonale kvalitetsindikatorene måler etablert praksis i helsetjenesten basert på eksisterende lovverk, nasjonale retningslinjer, veiledere og forskning.
• Nyttig: Det vil si at målegruppene kan bruke de nasjonale kvalitetsindikatorene til sitt formål.
• Gjennomførbar: Det innebærer at de nasjonale kvalitetsindikatorene er basert på tilgjengelig data og relevante rapporteringer.
• Jevnlig oppdatert: De nasjonale kvalitetsindikatorene skal ha oppdaterte resultater for at de skal kunne benyttes i henhold til formålet.

Forslag til kvalitetsindikatorer for RA i Norge

1. Tid fra diagnose er stilt til behandlingsstart med førstegangs csDMARD. Sykdomsmodifiserende medikamentell behandling skal startes straks diagnosen RA er stilt (1).
2. Andel av pasienter med nydiagnostisert RA som oppnår ACR/EULAR remisjon innen 6, 12 og 24 måneder etter behandlingsstart. Anslagsvis 30/40/50% av pasientene som har en nyoppstått RA bør oppnå ACR/EULAR remisjon innen 6/12/24 måneder etter behandlingsstart (4).
3. Andel av alle pasienter med RA som har oppnådd henholdsvis CDAI remisjon/lav/moderat/høy sykdomsaktivitet ved siste kontroll innenfor de siste 12 måneder.

Norsk Kvalitetsregister for Artrittsykdommer

Alle pasienter med revmatoid artritt skal informeres om- og tilbys inklusjon i Norsk Kvalitetsregister for Artrittsykdommer (NorArtritt). Hver avdeling kan organisere inklusjon og rapportering til NorArtritt tilpasset egen drift, men avdelingene er pliktige til å rapportere til registeret. Det foreligger to alternativer for innrapportering til registeret: gjennom GoTreatIT eller direkte i NorArtritt sin registreringsløsning (MRS).