Ny traumeplan - økonomiske konsekvenser

Avsnittet om økonomiske konsekvenser av ny nasjonal traumeplan var med i revisjonen fra 2016 for at fagdirektørene i de regionale helseforetak skulle kunne vurdere omfanget av revisjonens innvirkning på foretakenes økonomi. Ved senere revisjoner (2020 og 2023) har de forslag som er sendt fagdirektørene hatt avsnitt om økonomiske konsekvenser.

Det nasjonale traumesystem er nå implementert, og oppfattes som en naturlig del av helsetjenesten. Det kan fortsatt komme endringer som har økonomiske konsekvenser, på samme måten som nye medikamenter og behandlingsmetoder for øvrig i helsetjenesten medfører økonomiske eller personellmessige konsekvenser. Ved revisjonen i 2023 ble alle endringer analysert for økonomiske implikasjoner, og det var ikke store konsekvenser for foretakene. Avsnittet er derfor ikke endret og inngår ikke lenger i den gjeldende traumeplan, men blir med videre av historiske grunner.

Ved beregning av kostnader i samfunnsøkonomiske analyser er man vanligvis interessert i å vite hvor mye ekstra ressurser et tiltak krever [1]. Det er dermed merkostnadene knyttet til anbefalingene i den nasjonale traumeplanen som er av interesse. En god del av de sterke anbefalingene i planen kan implementeres gjennom organisatoriske endringer, men ikke alle. En del vil det koste penger å iverksette. Det vil være interessant å vite hvor store kostnadene er for ulike tiltak, om det er snakk om engangskostnader eller årlige kostnader og ikke minst hvilket forvaltningsnivå som vil måtte bære kostnaden.

Det antas at nytten ved de sterke anbefalingene, sett i et samfunnsøkonomisk perspektiv, vil overgå merkostnadene ved tiltakene og forbedre behandlingen av hardt skadde pasienter. Dette er eksempelvis dokumentert for rehabilitering etter traumatisk hjerneskade [2]. Det har imidlertid ikke vært ressurser i planarbeidet til å gjøre noen inngående analyser av de økonomiske konsekvensene av de sterke anbefalingene i ny nasjonal traumeplan.

I noen tilfeller samsvarer sterke anbefalinger i nasjonal traumeplan med eksisterende bestemmelser i lovverk og forskrifter (for eksempel akuttforskriften). I slike tilfeller er det lagt til grunn at tiltakene allerede har finansiering og at det derfor ikke skal regnes som en merkostnad her. Dette gjelder for eksempel de sterke anbefalingene i nasjonal traumeplan at legevaktlege og ambulansepersonell deltar i lokal teamtrening henholdsvis årlig og halvårlig. Disse krav er allerede stilt i akuttforskriften. Selv om det er kjent at det i dag i liten grad drives systematisk lokal trening i samhandling og samarbeid som involverer helsearbeidere fra både kommunalt nivå og helseforetak, så beregnes det her ikke noen merkostnader knyttet til implementering av slik trening.

De potensielt kostnadsdrivende sterke anbefalingene i planen er

• Minimumsbemanning i traumesentrene
• Kurskostnader knyttet til obligatoriske kompetansekrav
• Opprettelse av traumekirurgisk sengepost ved traumesentrene
• Oppbygging av senger til rehabilitering
• Kommunal legevakt med beredskapsvakt og fastlønn
• Sosionom tilknyttet alle traumesenter/traumekirurgiske sengeposter
• Fagutvikling i ambulansetjenesten gjennom deltakelse på traumemøter på sykehus hvor hardt skadde pasienter avleveres
• Kvalitetssikring av førstehjelpsopplæringen
• Utvikling og iverksetting av tiltaksplaner for å forebygge alvorlige skader I det videre går vi inn i enkeltheter ved punktene over.

Policydokumentet for traumesentre (se vedlegg under Traumesenter) beskriver anbefalt minimumsbemanningen. Dette er et krav som ikke var formulert i den forrige traumeplanen. Følgende minimumsbemanning anbefales:

• 2 kirurghjemler (deltidsstillinger, f.eks 4 kirurger i 50%)
• 1 anestesihjemmel (2 i 50%)
• Koordinatorfunksjon som dekker lokale funksjoner: intern undervisning, infrastruktur, nettverk, kurs, register, forskning: 200%
• Regional koordinatorfunksjon: 100%

Det legges til grunn at koordinatorfunksjonene dekkes av sykepleiere/spesialsykepleier. Det antas en gjennomsnittlig årsverkskostnad (inkl. sosiale kostnader) pr sykepleier på 612 500 kroner [3]. Det antas en gjennomsnittlig årsverkskostnad (inkl. sosiale kostnader) pr lege på 993 000 kroner [4]. Minimumsbemanningen med 3 leger og 3 sykepleiere ville i 2014 samlet sett ha kostet drøyt 4,8 mill. kroner ved det enkelte traumesenter.

Alle traumesenter har i dag ansatt regional traumekoordinator, traumeansvarlig lege og registrar(er). Men stillingsandelene varierer fra traumesenter til traumesenter. Den årlige merkostnaden for aktuelt helseforetak ved å innføre anbefalt minimumsbemanning, vil dermed være den samlede kostnaden beregnet over, fratrukket kostnaden for de stillingene som allerede er etablert i traumesentrene. Det legges videre til grunn at minimumsbemanningen dels vil kunne oppnås gjennom organisatoriske endringer og ikke utelukkende ved oppretting av nye stillinger. Dette vil ytterligere redusere merkostnadene.

De sterkt anbefalte obligatoriske kompetansekravene for traumeteammedlemmer omfatter:

• KITS for sykepleiere, operasjons- og anestesisykepleiere, radiografer, bioingenører og portører
• ATLS for teamledere, kirurger, anestesileger og ortopeder
• Nødkirurgiske prosedyrer for teamledere, kirurger, anestesileger, ortopeder, operasjons- og anestesisykepleiere

Sammenliknet med den forrige nasjonale traumeplanen som anbefalte ATLS-kurs for traumeteamleder og anestesilege, og kurs i nødkirurgiske prosedyrer for kirurger, er kompetanseanbefalingene i denne planen mer omfattende. De aktuelle kursene er imidlertid allerede innarbeidet som nødvendig fagutvikling i arbeidsplanene mange steder, men dette varierer fra foretak til foretak.

Den største kostnaden ved kursene er medgått arbeidstid for deltakere og instruktører. I tillegg kommer kursadministrative kostnader som varierer både mellom kurs og mellom foretak. Kursene i nødkirurgiske prosedyrer har høye administrative kostnader i hovedsak knyttet til bruk av forsøksdyr. Det antas at behovet for kurs er kontinuerlig og at et obligatorisk kompetansekrav, i alle fall i en overgangsfase, vil øke både etterspørsel og kostnader. På grunn av manglende oversikt, er det imidlertid vanskelig å beregne hvilke årlige merkostnader dette vil innebære. Som et alternativ, oppgis noen nøkkeltall ved kursene som kan danne grunnlag for lokale merkostnadsberegninger.

• ATLS
  • Varighet: 2,5 arbeidsdager per deltaker
  • Kursstørrelse: 20 deltakere per kurs
  • Kostnader per kurs: 240.000 kroner (kursavgift x antall deltakere, dekker alle kostnader, bortsett fra medgått arbeidstid for deltakerne).
  • Anslått årlig kursbehov: 10 kurs per år i alt har vist seg tilstrekkelig hittil, og er antagelig uavhengig av antall involverte sykehus, siden de aktuelle leger trenger det for sin spesialistutdannelse

• KITS
  • Varighet: 2,5 arbeidsdager per deltaker
  • Kursstørrelse: 18-20 deltakere per kurs
  • Administrative kostnader per kurs: 3 600 - 5 000 kroner
  • Anslått årlig kursbehov: 2-3 kurs per år for traumesenter og 1-2 kurs per år for akuttsykehus med traumefunksjon

• Nødkirurgiske prosedyrer (kurs i Hemostatisk nødkirurgi i Helse Nord, Helse Midt og Helse Vest, DSTC i Helse Sør-Øst).
  • Varighet: 2 arbeidsdager per deltaker
  • Kursstørrelse: rundt 20 deltakere/3 team per kurs
  • Administrative kostnader per kurs: 90 000 - 150 000 kroner
  • Anslått årlig kursbehov: 1-3 kurs pr helseregion

Opprettelse av traumekirurgisk sengepost ved traumesentrene (dedikerte senger for observasjon og tverrfaglig oppfølging etter intensiv)

Pasientene som er aktuelle for en traumekirurgisk sengepost finnes allerede i traumesentrene. De disponerer senger i ulike avdelinger, og leger og pleiepersonell finnes allerede. Kravene til særskilt vaktlag med traumekompetente bakvakter er definert i policydokumentet for traumesentre (se vedlegg under Traumesenter), og leger i dette vaktlaget vil ha det primære ansvar for pasientene i denne posten – i samarbeid med sykehusets øvrige spesialister, som uansett må behandle pasientene. Det legges til grunn at opprettelsen av egne traumekirurgiske sengeposter vil innebære administrative merkostnader og ikke bare organisatorisk endring.

Man kan eksempelvis miste rasjonaliseringsgevinster knyttet til at senger kan utnyttes >90 % til enhver tid. Kostnadene vil trolig variere fra traumesenter til traumesenter og er vanskelig å tallfeste uten mer inngående analyser.

Forslaget i planen innebærer at det på landsbasis skal være en rehabiliteringskapasitet som tilsvarer 195 senger fordelt på:

• 20 senger for tidlig og intensiv rehabilitering
• 50 senger til pasienter med traumatisk hjerneskade
• 25 senger til pasienter med multitraume
• 100 senger til senfase rehabilitering og lærings- og mestringstilbud

Kapasitetsberegningen synliggjør rehabiliteringsbehovet på landsbasis. Det er per i dag ikke dekket godt nok, men en god del av disse sengene finnes allerede. Det gjenstår imidlertid et arbeid med å identifisere i hvilke helseforetak sengekapasiteten knyttet til ulike rehabiliteringsbehov må bygges opp og hva merkostnaden for helseforetakene ved den enkelte type spesialiserte rehabiliteringsseng vil være. Det gjenstår videre et arbeid knyttet til å synliggjøre nytten/innsparingene for samfunnet som helhet, som ligger i den økte kapasiteten i tidligfase/spesialisert rehabilitering. Dette dokumentasjonsarbeid er eksemplifisert i en studie fra Helse Sør-Øst [2].

I 2014 var det 191 legevakter i Norge: 111 interkommunale og 80 kommunale. Blant legevaktene, var det 21% som hadde organisert beredskapsvakt for lege i vakt [5]. Det legges til grunn at det må organiseres beredskapsvakt i 151 legevakter, for at kommunen kan oppfylle krav i Akuttforskriften § 9, «Kommunen skal sørge for at legevakten er organisert og utstyrt slik at helsepersonell i vakt kan rykke ut umiddelbart.»

Basert på tall fra Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (Nklm) [5] og sentral særavtale for leger og turnusleger [6], legges det til grunn at en time beredskapsvakt i gjennomsnitt vil honoreres med kr 71. Det antas at det må dekkes opp med beredskapsvakt i 16 timer per døgn, i de legevakter som i dag ikke har beredskapsvakt. Dette gir en estimert samlet årlig merkostnad på 62,6 millioner kroner som vil belastes kommunene. Dette kravet anses altså hjemlet i Akuttforskriften, og anbefales gjennomført i denne traumeplan. Kostnadene oppstår som følge av Akuttforskriften.

Akuttutvalget har i likhet med den sterke anbefalingen i nasjonal traumeplan, forslått at det bør innføres fastlønn for legevakt. I følge en rapport fra Nklm [5], fikk 48% av legevaktslegene fastlønn på natt i 2014, mens 12% fikk fastlønn på kveld. Forslaget vil dermed innebære betydelige merkostnader for kommunene. Akuttutvalget har videre anbefalt at det bør igangsettes et arbeid for å analysere og utrede nærmere virkningene av fastlønn i legevakt [7]. De har derfor ikke gjort noen videre økonomisk-administrative vurderinger av anbefalingen. Det legges til grunn at en slik vurdering vil bli gjennomført og at den vil synliggjøre kostnadene ved forslaget om fastlønn. Det gjøres dermed ikke noen videre økonomiske vurderinger her.

Sosionom tilknyttet alle traumesenter / traumekirurgiske sengeposter

Det legges til grunn at forslaget ikke vil innebære noen merkostnader. Dette fordi sosionomtjeneste allerede er etablert i de aktuelle helseforetak. Forslaget innebærer en organisatorisk endring hvor eksisterende sosionomtjeneste gjøres bedre tilgjengelig og bedre tilpasset behovene de hardt skadde pasientene måtte ha. Forslaget innebærer også at den kommunale helse- og sosialtjenesten bør kobles inn tidligere enn det som generelt er tilfelle i dag. Det antas at en slik omorganisering vil kunne bidra til besparelser ved at antall liggedøgn i sykehus kan reduseres.

Fagutvikling i ambulansetjenesten gjennom deltakelse på traumemøter på sykehus hvor hardt skadde pasienter avleveres

I den grad deltagelse på traumemøter ikke praktiseres i ambulansetjenesten, antas det at forslaget vil innebære merkostnader. Akuttforskriften slår imidlertid fast at de regionale helseforetakene skal sikre en hensiktsmessig og koordinert innsats i de ulike tjenestene i den akuttmedisinske kjeden. Det legges på denne bakgrunn til grunn at deltakelse på traumemøter inngår som del av en hensiktsmessig innsats fra ambulansetjenestens side og at kostnader til dette bør kunne dekkes av allerede avsatte midler til fagutvikling i ambulansetjenesten. For å spare kostnader, kan streaming av traumemøter være aktuelt.

Kvalitetssikring av førstehjelpsopplæringen/Utvikling og iverksetting av tiltaksplaner for å forebygge alvorlige skader

De ovenfor nevnte anbefalingene kan gjennomføres i form av offentlige utredninger. Det antas at anbefalingene faller inn under det ordinære utviklings- og kvalitetsansvaret til statlige (helse)myndigheter og at det det dermed ikke vil kreve noen særskilt finansiering.