Bakteriell artritt

21.09.2021Versjon 1.3Forfatter: Marianne Westberg

Klinikk 

Akutt (1-2 uker) innsettende leddsmerte med rubor, varmeøkning og nedsatt funksjon. Hydrops. Kan ledsages av generell sykdomsfølelse og feber. Hyppigere i store ledd enn i små ledd. Septisk artritt kan være polyartikulær hos opp til 20% av pasientene. Klinisk mistanke og rask håndtering er avgjørende for best mulig resultat, da leddbrusken meget raskt destrueres under infeksjon.

Diagnostikk 

  • Obs! Abnormalitet i ledd (degenerativ artrose, sekvele etter skade eller inflammatorisk grunnsykdom).
  • Eksempelvis pasient med RA med mye kraftigere leddsmerte enn vanlig.
  • Nylig gjennomgått artroskopisk kirurgi (korsbånd) eller intraartikulære prosedyrer som kortisoninjeksjon.
  • Pasienter med iv. stoffmisbruk, alkoholisme og diabetes.
  • Innfallsport for infeksjon (tannstatus, sår, decubitus).

 

Supplerende undersøkelser

  • Blodprøver: Leukocytter, CRP, SR. Blodkultur x 3.
  • Når det er uavklart om det foreligger bakteriell artritt: Urinsyre, ANCA/ANA, RA Latex/Waaler, AST, Yersinia antistoff, Borrelia antistoff.
  • Nativ røntgen. Ultralyd av hofte (økt væske intraartikulært).
  • Direkte mikroskopi (gjøres av infeksjonsmedisiner). I leddvæsken er det ved artrose nesten utelukkende mononukleære celler, ved pyogen artritt er granulocyttene dominerende.
  • Celletelling i leddvæske (Klinisk kjemisk). Sannsynligheten for septisk artritt øker med antall celletall, > 50000/mL gir sterk mistanke.
  • Ev. krystallundersøkelse gjøres ved Diakonhjemmets Sykehus (urinsyre, pyrofosfat).

 

Differensialdiagnoser

  • Inflammatorisk artritt, krystallartritt, hemartros (Marevan-brukere, blødere), traume, bursitt/cellulitt. Se etter samtidig uretritt og konjunktivitt (Mb. Reiter, Mb. Sjøgren) og slektsanamnese mtp. leddsmerter.

Behandling 

Ved mistanke om septisk artritt skal leddet skylles artroskopisk som ø.hj. Rask diagnostikk og behandling er avgjørende for å hindre bruskskade og leddestruksjon. Punksjon uten skopi gjøres bare i tvilstilfeller. Skyllingen må gjøres grundig med tilgang til alle leddkompartment og med samtidig fjerning av synlig debris med shaver. I de tilfellene hvor det foreligger korsbåndsgraft, skal disse også mekanisk renses. Det skal skylles med minimum 9 liter NaCl. Hofteleddet skylles åpent via Smith Pettersen tilgang. Dersom det ikke tilkommer klinisk bedring, gjentas tilsvarende skylling etter 2-3 dager. Ved deretter vedvarende infeksjonstegn, vurderes synovektomi i kneleddet (erfaren skopør).

 

Antibiotikabehandling startes etter adekvat prøvetaking. (Se kapittel om Infeksjoner generelt - Prøvetaking)

 

De dominerende mikrobene er gule stafylokokker og streptokokker (rundt 90% av tilfellene). Hos immunsupprimerte pasienter, eldre og IV misbrukere vil etiologien variere mer, og det vil kunne vokse gramnegative bakterier samt andre sjeldne mikrober som eksempelvis mycobakterier.

 

Barn: Ekvacillin 0,5 -1 g x 4 iv. + Ampicillin 0,5 - 1 g x 4 iv.

 

Voksne: Ekvacillin 2 g x 4 iv.

 

Ved penicillinallergi: Klindamycin 600 mg x 3 iv.

 

Ved negativ mikroskopi og ev. svært medtatt pasient vurderes å tillegge aminoglykosid. (Kontakt infeksjonsmedisiner.)

 

Revider ev. antibiotikabehandling når prøvesvar foreligger.

 

Behandlingslengde: Overgang til peroral antibiotika etter 10-14 dager, tidligere ved streptokokkinfeksjon med god behandlingsrespons. Total behandlingslengde ca. 4 uker.

Etterbehandling 

Pasientene følges klinisk og med leukocytter, CRP og SR. Pasienter med coxitt eller gonitt skal ha CPM-skinne. Ikke strekk.

Komplikasjoner 

Prognosen avhenger av rask diagnostisering og behandling. Selv ved korrekt håndtering vil mange pasienter få irreversibel leddskade og etter hvert artroseutvikling. I større materialer går grensen for varig skade på leddet ved behandlingsstart før og etter 5 dager fra symptomdebut. Noen materialer angir 10% mortalitet ved bakteriell septisk artritt.

 

Ved septisk artritt med staph aureus, og særlig ved samtidig oppvekst i blodkultur, skal det være lav terskel for å undersøke hjertklaffene med ekko cor mtp endocardittutvikling.

Referanser 

  1. Esterhai JL, Gristina AG, R/ss R (red). Musculoskeletal infections. AAOS, Park Ridge, IL, 1992.
  2. Mathews CJ et al. Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 2007; 66: 440-450. Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus, Hdir 2013.