Rotator Cuff Skader

Rotatorcuffen består av senene til 4 muskler som har sitt utspring på scapula. Senene fester på tuberclene på humerus. Subscapularis har sitt utspring på anteriore del av scapula og fester på store deler av tuberculum minus. Supraspinatus har sitt utspring i fossa supraspinatus posteriort på scapula, går under acromion og acromioclavicularleddet, og fester på superiore del av tuberculum majus. Infraspinatus har sitt utspring i fossa infraspinatus på posteriore del av scapula og fester på posterolaterale del av tuberculum majus. Teres minor har utspring på nedre laterale del av scapula og fester på nedre del av tuberculum majus.

Rotatorcuff rupturer kan deles inn i:

• Akutte skader
• Kroniske skader (degenerative)
• Akutte på kroniske

De fleste skadene vi møter i hverdagen er degenerative. Disse pasientene har ofte hatt plager fra skulderen i mange år, og har ofte ikke noe utløsende traume. Rotatorcuff rupturen finnes på MR eller ultralyd, sammen med betydelig tendinose i senen og evt atrofi og fettinfiltrasjon i muskelen. Retraksjonen av senen varierer. Supraspinatus er hyppigst affisert. Det er også viktig å vurdere caput humeri – dersom det er høystand av caput tyder dette på kronisk rotatorcuff skade og rotatorcuff artropati. en slik høystand vurderes best på skjelett rtg. 

En del pasienter forteller om mindre traumer i hverdagen som har ført til en forverring i en allerede vond skulder. Noen ganger er det smertene som har økt på, andre ganger er det tilkommet kraftsvikt. Hos disse pasientene kan det foreligge en akutt ruptur i en allerede degenerativ sene. Det er da viktig å vurdere grad av degenerasjon, grad av retraksjon av senen og muskulaturens kvalitet. Svært degenerative sener kan være vanskelig å reparere selv med relativt ferske rupturer.

De akutte rupturene kjennetegnes av at pasientgruppen er yngre og pasienten kan beskrive et adekvat traume. Oftest er dette pasienter under 65 år, og skademekanismen kan være et fall på skulderen (med eller uten luksasjon) eller at armen blir hengende igjen i noe. Mange beskriver en følelse av at noe ”revnet” i skulderen. Spesielt bør en tenke på dette ved skulderluksasjoner hos pasienter over 40 år (30% av pas over 40 år, 80% av pas over 60 år har samtidig rotator cuff ruptur ved traumatisk skulderluksasjon).

Rotatorcuff rupturene kan være totale eller partielle. Totalruptur betyr at det er en fulltykkelsesruptur,men ikke nødvendigvis av hele senen.

Klinisk undersøkelse

• Inspeksjon – stilling av skulderen? atrofi av muskulatur? Scapulavinging?
• Palpasjon – lokalisasjon av smerter?
• Aktiv bevegelighet – abduksjon, fleksjon, ekstensjon, innadrotasjon, utadrotasjon
• Passiv bevegelighet
• Spesielle skuldertester
  • Det finnes en rekke skuldertester som er mer eller mindre spesifikke. Ved mistanke om rotator cuff ruptur er det viktigst å gjøre seg opp en mening om hvilke sener som har redusert funksjon dvs teste kraft for alle bevegelser. I tillegg har de fleste med cuffruptur også positive impingementtester (Hawkins test, painful arc). 
  • Supraspinatus: test aktiv abduksjon mot motstand
  • Infraspinatus + teres minor: utadrotasjon mot motstand, Drop arm - abduksjon og utadrotasjon 90grader, ved ruptur av infraspinatus vil pasienten ikke klare å holde denne stillingen og armen faller ned. 
  • Subscapularis: Lift off test - pasienten legger armen på ryggen og løfter armen ut fra ryggen mot motstand, Press belly test - pasienten legger armen på magen og skal presse hånden mot magen og albuen frem, Bear hug test - pasienten holder armen opp på motsatt skulder, undersøker løfter armen opp fra skulderen og pasienten skal holde igjen.  

Billeddiagnostikk

• Stillingen av caput vurderes best med et vanlig rtg bilde som bør foreligge hos alle disse pasientene. Cuffartropati og artrosegrad vurderes.
• MR – de fleste pasientene vi får henvist har allerede tatt MR, men både kvaliteten på bildene og beskrivelsen kan variere. Spesielt er det vanlig at subscapularisrupturer oversees. Dersom det sees en luksasjon/subluksasjon av lange hodet på biceps foreligger en skade på biceps støtteslynge og dermed også en skade på subscapularissenen. Dersom det er mistanke om rotatorcuffruptur, og pasienten er aktuell for operativ behandling, er det vanlig å bekrefte diagnosen med MR eller ultralyd, og MR gir også viktig informasjon om utbredelse av rupturen, retraksjon av sene og ev atrofi og fettinfiltrasjon som kan predikere et dårlig resultat ved operativ behandling.

Rtg viser uttalt cuffartropati. Denne pasienten egner seg ikke for rotatorcuffkirurgi.

Behandlingen er avhengig av:

• Pasientens alder, funksjonsnivå og smerter
• Skadens alder
• Kvalitet på senen
• Størrelse på rupturen, antall sener involvert og retraksjonsgrad
• Skulderfunksjon 

Hovedindikasjonen for kirurgi er smerter. Nedsatt bevegelighet og kraft er sekundært.

Generelt har pasienter over 70 år  degenerativt senevev og  reparasjon kan være vanskelig. Det er også svært stor risiko for reruptur ved sutur av en degenerativ sene. Her er det selvfølgelig unntak, og akutte rupturer hos spreke, skulderfriske personer over 70 år bør vurderes for operativ behandling. 

Pasienter under 60-65 år med traumatiske rupturer (spesielt etter skulderluksasjoner) bør vurderes for akutt operasjon (ila 2-6 uker). 

Subscapularisrupturer bør alltid vurderes operert hos pasienter med krav til skulderfunksjon. Dette fordi funksjonen til subscapularis vanskelig lar seg overta av annen muskulatur. Også her er det en fordel å operere pasienten så raskt som mulig etter skaden. Retraksjon av senen og adheransedannelse gjør at det kan være svært vanskelig å reparere oversette subscapularisrupturer. Ved subscapularisrupturer er det også en skade på opphengsslyngen til biceps, og tenodese eller tenotomi av bicepssenen gjøres samtidig.

Kroniske (degenerative) rupturer kan ofte bli bra med konservativ behandling. Pasienten bør da ha behandling hos fysioterapeut med øvelser for interscapulær muskulatur (bedrer scapulothoracal rytme), og gradvis økende trening av rotator cuff muskulatur. Spesielt ved mindre rupturer kan muskulaturen adapteres bra til ny funksjon. Målet med opptreningen er at gjenværende muskulatur klarer å holde caput humeri på plass i glenoid gjennom hele bevegelsen slik at impingement unngås. Det er derfor viktig at fysioterapeuten fokuserer på opptrening og aktive øvelser av gjenværende rotatorcuff muskulatur, ikke massasje og passiv behandling. 

Dersom ingen bedring etter minst 6 mnd med adekvat opptrening, kan disse pasientene ha nytte av et mindre inngrep med artroskopisk acromionreseksjon og debridement av cuffen. Ved degenerative rupturer hos pasienter under 70 år kan rotatorcuffsutur være aktuelt, det er da viktig at de har fått god fysioterapi før operasjon. God passiv bevegelighet er en forutsetning for et godt operativt resultat.

Ved massive rotatorcuff rupturer som er irreparable kan det være et alternativ med revers skulderprotese hos pasienter over 70 år. Hos yngre pasienter med irreparable rupturer er det operative behandlingstilbudet begrenset. En partiell reparasjon av cuffen kan gi smertelindring og noe bedret funksjon. Det finnes også flere eksperimentelle operasjonsmetoder som må vurderes i hvert enkelt tilfelle. Implantering av en subacromial ballong (InSpace®) eller rekonstruksjon av den øvre kapsel i skulderleddet (Superior kapselrekonstruksjon) med graft er metoder som er utviklet de siste årene, men som foreløpig mangler god vitenskapelig dokumentasjon. 

Operasjon gjøres i utgangspunktet som dagkirurgi enten elektivt eller som planlagt øh. Artroskopisk operasjon og pasienten reiser hjem etter at de har fått instruksjon i fatlebruk og restriksjoner av fysioterapeut. 

Vi bruker sideleie med strekk. Pasienten leires i en vakumpute som gjør at ytterligere sidestøtter er unødvendig. Pasienten leires godt ”tilbakelent” (ca 20 grader bakover), på den måten blir glenoidflaten liggende parallelt med gulvet. Anestesipersonalet plasseres på pasientens mageside, evt ved fotenden. Monitor plasseres på pasientens mageside, og det dekkes rundt hodet på pasienten. Operatøren står oftest bak pasienten, mens assistenten står ved pasientens hode. (se bilde) Vi har nå gått over til å bruke Spider armholder i stedet for det provisoriske opphenget som vises i dette bildet.

Det er viktig med tett dekning, da det ofte blir mye vann som lekker ut av portalene.

Bicepspatologi er vanlig ved rotatorcuff rupturer, spesielt subscapularisrupturer. Det må da gjøres enten bicepstenotomi eller bicepstenodese. Hvilken av disse metodene som velges er avhengig av pasientens alder og funksjonsnivå. En bicepstenotomi vil kunne gi et såkalt "popeye" eller "skipper`n" kul på overarmen (ca 40% av tilfellene) og vil kunne gi ca 10% nedsatt rotasjonskraft i underarmen. Vi velger derfor ofte bicepstenodese hos pasienter under 50 år og med manuelt arbeid. Vi gjør bicepstenodese på slutten av inngrepet med en miniåpen insisjon, og fikserer senen subpectoralt med suturanker i nedre del av sulcus. 

1. Posterior portal- 2 fingerbredder nedenfor posterolaterale hjørne av acromion og 2 fingerbredder medialt for denne linjen (i soft spot). Gjennom denne portalen gjøres den initiale skopien glenohumoralt. Portalen brukes diagnostisk med tanke på tilleggsskader på glenoid eller labrum. Denne portalen gir god tilgang til rotatorcuffens underside, bicepssenen og subscapularis (Vi bruker vanligvis 30° skop, men 70° skop er nyttig ved vurdering av subscapularis).
2. Lateral portal - 2 fingerbredder posteriort for anterolaterale hjørne på acromion og 4 fingerbredder inferiort for lateralkanten på acromion. Brukes til debridement av cuffen og traksjon for å sjekke cuffens mobilitet, bursektomi, preparering av footprint. Kan også brukes som skop-portal for direkte lateral tilgang til cuffen.
3. Superior lateral portal - 2 fingerbredder posteriort for anterolaterale hjørne på acromion og 2 fingerbredder lateralt for lateralkanten på acromion.  
4. Anterior portal - 2 fingerbredder anteriort for AC leddet. Brukes til instrumentering fra anteriort for suturer og bicepstenodese.
5. Anterosuperolateral portal –nyttig for instrumentering og suturhåndtering.

Supraspinatusseneruptur sett fra leddsiden med standard posterior portal

Rotatorcuffkirurgi består i hovedsak av fire steg:

1. Løse ut sene
2. Plassere anker
3. Tre tråder gjennom senen
4. Knyte tråder

I tillegg kommer evt tilleggsprosedyrer (bicepstenodese/tenotomi), acromionreseksjon, lateral claviculareseksjon. 

Det første punktet er avgjørende for operasjonens gang. En grundig utløsning av senen og opprensing i subacromialrommet gjør at oversikten blir bedre og muliggjør de følgende stegene. Det er også helt avgjørende for å unngå for mye stramming på senen når denne skal festes til footprint. Et grundig debridement kan ofte være tidkrevende, spesielt ved eldre rupturer, men det lønner seg å gjøre denne delen av operasjonen grundig. 

For ankerplassering, suturhåndtering og knyting finnes en rekke ulike teknikker. Det er fortsatt diskusjon om ”double row” teknikk eller ”single row” teknikk er det beste, og det finnes et utall av metoder for å plassere suturer og knuter. Det henvises til spesiallitteratur for ytterligere beskrivelser.

Etter sutur av rotatorcuff sener får pasienten et trepunktsfatle (”blå skulderbandasje”). Fatle brukes i 6 uker. Første 3 uker døgnet rundt, deretter 3 uker om natten og i hvile. Ved mindre rupturer brukes fatle i 3 uker og deretter kan pasienten selv avvikle fatle og bruke dette kun for komfort. Ved massive rupturer kan det være aktuelt å bruke en fatle med abduksjonspute for å avlaste supraspinatussenen første tiden etter operasjon. Passive øvelser kan starte så snart smertene tillater det, og pasienten skal instrueres i pendeløvelser før utreise. Pasienten skal også ha med et eget skriv om egenøvelser etter rotatorcuffkirurgi som fysioterapeutene har utarbeidet. Det er viktig at pasientene får henvisning til fysioterapeut ved utreise. Langvarig bruk av fatle fører til en protrahert stilling i skulderen, og dermed stramme anteriore strukturer. Det er derfor viktig at fysioterapeuten fokuserer på trening av interscapulær muskulatur, ”plassering” av skulderen (holdning) og passiv bevegelighet. 

Etter 6 uker får pasienten starte forsiktig med aktiv assisterte øvelser. Vi tillater ikke belastede øvselser før 3mnd postoperativt. Forsiktighetsregler utover dette avhenger av hvilke sener som er suturert (forsiktig med abduksjon ved supraspinatussenesutur, forsiktig med utadrotasjon  ved reparasjon av subscapularis) og hvor stor stramming det er på reparasjonen.

Vi har rutinekontroll ved poliklinikken 2 uker og 6 uker postoperativt hos fysioterapeut og 3-4 mnd postoperativt hos operatøren. 

Sykemeldingstid etter et slikt inngrep er veldig avhengig av hvilket arbeid pasienten har. Pasienter med tungt manuelt arbeid, må beregne 4-6 mnd før de er tilbake i vanlig jobb.

De fleste pasienter over 70 år med degenerative rupturer har god effekt av opptrening hos fysioterapeut og konservativ behandling av rupturen.  

Pasienter under 70 år som får reparert en rotatorcuffruptur har gode resultater. Resultatene ved artroskopisk rotatorcuffkirurgi er godt dokumentert de siste årene. Hos aktive pasienter og ved akutte rupturer er det vist bedre resultater ved reparasjon enn ved konservativ behandling, og mye tyder på at reparasjon bør gjøres dersom det er teknisk mulig. 

Komplikasjoner: Pasienten må informeres om risiko for infeksjon og postoperativ stivhet (adhesjonskapsulitt). I tillegg er det viktig å informere om den lange rehabiliteringstiden og viktigheten av å følge restriksjoner for å unngå reruptur av senen som er en vanlig komplikasjon.