Kvalitetssikring

Helsedirektoratet: Guide for ivaretakelse av pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere ved uønskede hendelser

Se Helsedirektoratets veileder. Se deres 10-punktliste for oppfølging av medarbeidere for praktiske råd. Særlig er pkt. 1 "Avlastningssamtale" (ofte kalt defuse) relevant som et tidlig tiltak for å skape oversikt, dempe uro, øke fellesskapsfølelse, normalisere og bidra til egenmestring.

• RL10358 Ivaretakelse av ansatte ved emosjonell og moralsk, samt potensiell traumatiserende belastning
• RL7042 Sjekkliste oppfølging av medarbeidere - vold, trusler og ulykker
• PR 4909 Melding av personalskade og/eller påkjenning -ansvar, saksgang og varsling alvorlig ulykke
• RL5788 Vurdering av politianmeldelse ved utøvelse av vold og/eller trusler om vold
• DS5770 Yrkesbetinget blodsmitte (stikkskade)

Arbeidsgiver har plikt til snarest mulig å varsle Arbeidstilsynet (73199700) og nærmeste politimyndighet (77796000) om alvorlig personskade eller dødsfall som skjer i forbindelse med arbeid.

Helse, miljø og sikkerhet på intranett

Systematisk fasilitert gjennomgang av en hendelse med deltagerne, med hensikt til å lære av den.

åsykologisk skal ikke brukes som et verktøy for å håndtere sterke eller vanskelige følelser etter dramatiske hendelser, da det er vist å kunne øke negative psykiske reaksjoner og forekomst av akutt stressreaksjon, angst, depresjon og PTSD.

Avdeling for traumatologi kan hjelpe med å arrangere/gjennomføre en læringsdebrief, og har fasilitatorerfaring. Vi fokuserer på refleksjon rundt hva som skjedde, hvordan vi jobbet sammen og hva vi har lært som gjør at vi kan yte bedre neste gang. Rammene skal være konfidensielle og trygge for å tillate åpen og ærlig meningsutveksling. Det tas ingen referater, men man blir enige om en liste med læringspunkter.

Kontaktpunkt: Traumekoordinator (98141)

Sjekkliste til den som innkaller til debrief/after action review:

1. Bli enig om tid og sted
2. Avtal en fasilitator
3. Forsøk etablere fakta. Start gjerne i kronologisk rekkefølge
4. Systematisk gjennomføring. Unngå fordeling av skyld og kritikk av enkeltpersoner. (bruk ev. malen nedenfor for å styre ordet)
5. Skriv ned læringspunkter, ta ev. videre til ledere

En aktuell mal for å styre ordet, der man forsøker fordele taletid jevnt og holde seg til saken:

1. Hva forventet vi skulle skje?
2. Hva skjedde faktisk?
3. Hvorfor er er det et avvik mellom de to?
4. Hva kan vi lære av dette?

Traumemøter arrangeres flere ganger årlig. Det presenteres traumekasuistikker til læring og diskusjon. Inviterte består av yrkesgrupper involvert i traumeomsorgen. Tidspunkter er alltid kl 08 en onsdag. Avdeling for traumatologi velger ut kasuistikker, som presenteres av behandlende leger. Forslag til kasuistikker kan sendes til traumekoordinator. Hensikten med disse møtene er læring og et forum for å diskutere mulige faglige og systematiske forbedringer.

Traumemøtene starter med en kort presentasjon av nyheter fra avdeling for traumatologi inkludert statistikk fra foregående kvartals traumemottak.

Det skal holdes intern gjennomgang av morbidiet og mortalitet (M&M) med fokus på systemiske og faglige brister i traumeorganisasjonen.

Inklusjonskriterier:

• dødsfall på sykehus
• massiv transfusjon
• mistanke om unngåelig sekvele
• alvorlig skade (for eks ISS >15) og forløp
• lege kan melde pasienten for diskusjon etter skjønn

Avdeling for traumatologi ved traumekoordinator og lege organiserer gjennomgangene og hjelper identifisere pasienter. Moderavdeling, akuttmedisinsk klinikk, gastrokirurgisk avd, hjerte-, lunge- og karkirurgisk avd, diagnostisk klinikk og OpIn-klinkken samt engasjerte avdelinger skal være representert på overlegenivå.

Ansatte ved UNN skal ha svært lav terskel for å melde saker relatert til traumepasientene. Ved usikkerhet om rett instans/nivå, kontakt avdeling for traumatologi ved traumekoordinator (98141)/traumekoordinatortromso@unn.no). Vårt utgangspunkt er at traumepasienter krever multidisiplinær tilnærming og gode systemer. Det vil alltid være mulighet for å forbedre traumesystemet, men det fordrer at man sier ifra.

Privatpersoner, pasienter eller pårørende som ønsker a melde om en uønsket hendelse skal gjøre dette på helsenorge.no.

Uønskede hendelser, avvik og forbedringsforslag meldes av sykehuspersonellet i Docmap:

RL9820 Melde hendelse, avvik eller forbedringsforslag_video

Alvorlige pasienthendelser:

Involvert helsepersonell har ansvar for å iverksette tiltak for å korrigere hendelsen umiddelbart, samt kontakte ansvarlig leder (bakvakt utenfor fast arbeidstid).

PR31377 Alvorlige hendelser i pasientbehandling: håndtering av pasienter, pårørende, helsepersonell og korrekt melding og varsling

RL6397 Retningslinje hendelsesanalyser

PR46003 Gjennomføring forenklet hendelsesanalyse

PR46002 Gjennomføring hendelsesanalyse

PR16991 Overordnet rutine for pasientsaker - Rutine i Elements

Skjema for å melde eller varsle om uønsket hendelse i helse- og omsorgstjenesten finner man på melde.no.